Desnutrición aguda grave

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    Última actualización: Diciembre 2022

     

    La desnutrición aguda grave (DAG) es el resultado de un aporte insuficiente de energía (kilocalorías), grasa, proteínas y/u otros nutrientes (vitaminas y minerales, etc.) para cubrir las necesidades individuales.

     

    La DAG se asocia a menudo con complicaciones médicas derivadas de alteraciones del metabolismo y del sistema inmunitario. Constituye una causa importante de morbilidad y mortalidad en niños de todo el mundo.

     

    Los siguientes protocolos se centran en el diagnóstico y el tratamiento de la DAG solo en niños de 6 a 59 meses. Para obtener más información sobre este grupo de edad y orientaciones para otros grupos de edad, consultar las recomendaciones nacionales y/o los protocolos especializados.

    Evaluación clínica

    Signos físicos característicos

    • Marasmo: aspecto esquelético debido a una pérdida considerable de masa muscular y grasa subcutánea.
    • Kwashiorkor:
      • Edemas bilaterales de las extremidades inferiores que, en ocasiones, se extienden a otras partes del cuerpo (p. ej., brazos y manos, cara). 
      • Cambios en el color del cabello que se vuelve quebradizo; piel brillante que puede agrietarse, supurar e infectarse.

    Criterios de diagnóstico y admisión

    Los criterios de diagnóstico de la DAG son a la vez antropométricos y clínicos:

    • El perímetro braquial (PB) a Citation a. El PB se mide en la mitad del brazo izquierdo. La extremidad superior debe estar relajada. La cinta métrica debe estar en contacto con la piel alrededor de todo el brazo, sin ejercer presión. mide el grado de atrofia muscular. Un PB <115 mm indica una DAG y un riesgo de mortalidad elevado. 
    • La puntuación z del peso para la talla (ZPT) refleja la magnitud de la pérdida de peso comparando el peso del niño con la mediana del peso de niños no desnutridos de la misma talla y el mismo sexo. La DAG se define como una ZPT <–3 respecto a los patrones de crecimiento infantil de la OMS b Citation b. Para la ZPT, consultar las tablas simplificadas para el terreno con las puntuaciones z para niños y niñas:
      https://www.who.int/tools/child-growth-standards/standards/weight-for-length-height
      .
    • La presencia de un edema bilateral con fóvea de las extremidades inferiores (cuando se han descartado otras causas de edema) es indicativo de DAG, independientemente del PB y la ZPT.

     

    Los criterios de admisión en los programas de tratamiento de la DAG varían según el contexto. Consultar las recomendaciones nacionales.

    Complicaciones médicas

    • Los niños con alguna de las siguientes complicaciones médicas graves deben ser hospitalizados para recibir el tratamiento médico:
    • Edema bilateral con fóvea que se extiende desde las extremidades inferiores hasta la cara;
    • Anorexia (detectada en una prueba del apetito);
    • Otras complicaciones graves: vómitos persistentes, shock, alteración del estado mental, convulsiones, anemia grave (sospecha clínica o confirmada), hipoglucemia persistente, lesiones oculares por déficit de vitamina A, diarrea frecuente o abundante, disentería, deshidratación, paludismo grave, neumonía, meningitis, sepsis, infección cutánea grave, fiebre de origen desconocido, etc.
    • Los niños que no presenten estas complicaciones deben recibir tratamiento ambulatorio con un seguimiento médico.

    Tratamiento nutricional

    • Todos los niños con DAG deben recibir un tratamiento nutricional.
    • El tratamiento nutricional se basa en el uso de alimentos nutritivos especializados enriquecidos con vitaminas y minerales: leches terapéuticas F-75 y F-100 y alimentos terapéuticos listos para el consumo (ready-to-use therapeutic foods, RUTF).
    • El tratamiento nutricional se organiza en fases:
      • La fase 1 (paciente hospitalizado) busca restaurar las funciones metabólicas y tratar o estabilizar las complicaciones médicas. El niño recibe leche terapéutica F-75. Esta fase puede durar de 1 a 7 días, tras la cual los niños normalmente entran en la fase de transición. Los niños que padecen complicaciones médicas empiezan, por lo general, por la fase 1.
      • La fase de transición (paciente hospitalizado) busca cerciorarse de que el niño tolera el aumento de la ingesta de alimentos y que el estado clínico mejora de forma continua. El niño recibe leche terapéutica F-100 y/o RUTF. Esta fase suele durar de 1 a 3 días y luego el niño entra en fase 2.
      • La fase 2 (paciente ambulatorio u hospitalizado) busca favorecer una rápida ganancia de peso y recuperar la curva de crecimiento. El niño recibe RUTF. Esta fase suele durar de 1 a 3 días en los pacientes hospitalizados, tras lo cual el niño recibe el alta para recibir tratamiento ambulatorio. Los niños sin complicaciones médicas entran directamente a esta fase como pacientes ambulatorios. El tratamiento ambulatorio suele durar varias semanas.
    • La lactancia debe proseguir en los niños lactantes.
    • Además de los alimentos, se debe proporcionar agua potable, sobre todo si la temperatura ambiente es elevada o si el niño presenta fiebre o está recibiendo RUTF.

    Tratamiento médico rutinario 

    Los pacientes hospitalizados y ambulatorios con DAG deben seguir las siguientes pautas:

     

    Tratamiento antibiótico

    A partir del D1, a menos que haya signos específicos de infección:

    Amoxicilina VO: 50 mg/kg (máx. 1 g) 2 veces al día durante 5 a 7 días

    Paludismo

    El D1, prueba de diagnóstico rápido del paludismo en las zonas endémicas y tratamiento antipalúdico en función de los resultados o si la prueba no está disponible (ver Paludismo, Capítulo 6).

    Parásitos intestinales

    En la fase de transición o en el momento de la admisión del paciente ambulatorio, albendazol VO:

    Niños de 12 a 23 meses: 200 mg dosis única
    Niños de 24 meses y más: 400 mg dosis única

    Vacunación

    • En la fase de transición o en el momento de la admisión del paciente ambulatorio, vacuna contra el sarampión para niños de 6 meses a 5 años, a menos que exista un documento que certifique que el niño ha recibido 2 dosis de la vacuna administrada como sigue: una dosis a los 9 meses o más tarde y una dosis al menos 4 semanas después de la primera dosis.
      Los niños vacunados entre los 6 y 8 meses de edad deben ser revacunados como más arriba (es decir, con 2 dosis) a los 9 meses de edad, siempre que se respete un intervalo de 4 semanas a partir de la primera dosis.
    • Otras vacunas incluidas en el PAI: comprobar el estado de vacunación y derivar al niño a los servicios de vacunación en el momento del alta.

    Tuberculosis (TB)
     

    El D1 y después periódicamente durante el tratamiento, realizar un cribado de TB. En caso de obtener un resultado positivo en el cribado, realizar una evaluación diagnóstica completa del niño.

    Para más información, consultar la guía Tuberculosis de MSF.

    Infección por el VIH
     

    Realizar un asesoramiento y una prueba del VIH (a menos que la madre rechace la prueba explícitamente).

    • Niños de menos de 18 meses: realizar una prueba de diagnóstico rápido a la madre. Si el resultado es positivo, solicitar una PCR para el niño.
    • Niños de 18 meses y más: realizar una prueba de diagnóstico rápido al niño.

     

    Tratamiento de las complicaciones

    Infecciones

    • Las infecciones respiratorias, cutáneas y urinarias son frecuentes. Sin embargo, es posible que los signos clásicos de infección, como la fiebre, no se manifiesten [1] Citation 1. Jones KDJ, Berkley JA. Severe acute malnutrition and infection. Paediatrics and International Child Health 2014; 34(sup1): S1-S29. 
      https://www.tandfonline.com/doi/full/10.1179/2046904714Z.000000000218 [Acceso 24 de agosto de 2022]
      .
    • Se debe sospechar de una infección grave o sepsis en niños que muestren letargo o apatía o que presenten una complicación aguda, como hipotermia, hipoglucemia, convulsiones, dificultad para respirar o shock. Administrar de inmediato ampicilina IV 50 mg/kg cada 8 horas + gentamicina IV 7,5 mg/kg una vez al día. Continuar este tratamiento a menos que se identifique el origen de la infección y se requiera un tratamiento antibiótico diferente.
    • En caso de insuficiencia circulatoria o shock, administrar de inmediato ceftriaxona IV, una dosis de 80 mg/kg, y luego evaluar el origen de la infección para determinar el tratamiento antibiótico posterior. Ver también Estado de shock, Capítulo 1. Realizar una transfusión urgente igual que con la anemia grave (ver más abajo) si la hemoglobina (Hb) es <6 g/dl. 
    • En las infecciones menos graves, evaluar el origen de la infección (ver Fiebre, Capítulo 1) y tratar según corresponda.
    • Si aparece fiebre y provoca malestar, desnudar al niño. Si no es suficiente, administrar paracetamol VO en dosis baja: 10 mg/kg, hasta 3 veces en 24 horas como máximo. Alentar la toma de líquidos orales (incluida la leche materna).
    • Si se produce hipotermia, colocar al niño piel con piel contra el cuerpo de la madre y cubrirlo con una manta caliente. Tratar la infección como más arriba. Comprobar la glucemia y tratar la hipoglucemia si es necesario (Ver Hipoglucemia, Capítulo 1).
    • En niños con kwashiorkor, es frecuente la infección de las lesiones cutáneas que puede evolucionar hasta una infección de los tejidos blandos o una infección sistémica. En caso de infección cutánea, interrumpir la amoxicilina e iniciar amoxicilina/ácido clavulánico VO. Utilizar formulaciones con una proporción de 8:1 o 7:1. La dosis se expresa en amoxicilina: 50 mg/kg 2 veces al día durante 7 días.

    Anemia grave

    • Los niños con Hb <4 o <6 y signos de descompensación, como distrés respiratorio, requieren una transfusión en las primeras 24 horas (preferiblemente con concentrado de eritrocitos).
    • El volumen de la transfusión se determina en función de la presencia o ausencia de fiebre en el momento de solicitar la sangre [2] Citation 2. Maitland K, Olupot-Olupot P, Kiguli S, Chagaluka G, Alaroker F, Opoka RO, Mpoya A, Engoru C, Nteziyaremye J, Mallewa M, Kennedy N, Nakuya M, Namayanja C, Kayaga J, Uyoga S, Kyeyune Byabazaire D, M'baya B, Wabwire B, Frost G, Bates I, Evans JA, Williams TN, Saramago Goncalves P, George EC, Gibb DM, Walker AS; TRACT Group. Transfusion Volume for Children with Severe Anemia in Africa. N Engl J Med. 2019 Aug 1;381(5):420-431.
      https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC7610610/pdf/EMS118816.pdf [Acceso 30 de septiembre de 2022] 
      :
      • Ausencia de fiebre (< 37,5 °C): 30 ml/kg de sangre completa o 15 ml/kg de concentrado de eritrocitos en 4 horas
      • Presencia de fiebre (≥ 37,5 °C): 20 ml/kg de sangre completa o 10 ml/kg de concentrado de eritrocitos en 4 horas
    • Vigilar estrechamente las reacciones a la transfusión y los signos de hipervolemia (ver el recuadro más abajo).
    • Una vez finalizada la transfusión: medir la Hb a las 8, 24 y 48 horas.

    Diarrea y deshidratación

    • La diarrea es frecuente. Los alimentos terapéuticos facilitan la recuperación de las funciones fisiológicas del tracto gastrointestinal. La amoxicilina administrada como parte del tratamiento rutinario reduce el sobrecrecimiento bacteriano en el intestino. La diarrea suele remitir sin otro tratamiento. Si es necesario un tratamiento etiológico, ver Diarrea aguda, Capítulo 3.
    • El suplemento de zinc no es necesario si los niños consumen la cantidad recomendada de alimentos terapéuticos.

     

    • El diagnóstico de deshidratación se basa en los antecedentes y las características clínicas.
    • La evaluación clínica es difícil en niños con DAG, ya que el signo del pliegue cutáneo que tarda en recuperarse y los ojos hundidos pueden estar presentes aún en ausencia de deshidratación.
    • La siguiente tabla muestra la clasificación del grado de deshidratación adaptado a niños con DAG:

      Características clínicas

      (2  o más de los siguientes signos)

      Ausencia de deshidratación

      Deshidratación moderada

      Deshidratación grave

      Estado mental

      Normal

      Inquieto, irritable

      Letárgico o inconsciente

      Sed

      Sin sed, bebe con normalidad

      Sediento, bebe ansiosamente

      Incapaz de beber o con dificultades

      Diuresis

      Normal

      Reducida

      Ausente durante varias horas

      Diarrea acuosa y/o vómitos frecuentes recientes

      Pérdida de peso rápida manifiesta reciente

      No

     

    Diarrea aguda sin deshidratación (plan A DAG)
    • Las deposiciones no son frecuentes ni abundantes (tratamiento ambulatorio): solución de rehidratación oral (SRO) VO: 5 ml/kg después de cada deposición líquida para evitar la deshidratación.
    • Las deposiciones son frecuentes y abundantes (hospitalización): ReSoMal c Citation c. ReSoMal es una solución de rehidratación oral específica para niños desnutridos que contiene menos sodio y más potasio que las SRO estándar. Debe administrarse bajo supervisión médica para evitar sobredosis e hiponatremia. VO o a través de sonda nasogástrica: 5 ml/kg después de cada deposición líquida para evitar la deshidratación. 
    • En todos los casos, seguir con la alimentación y la lactancia materna, además de alentar la ingesta de líquidos orales.
    Diarrea aguda con deshidratación moderada (plan B DAG)
    • Determinar el peso objetivo (peso antes del inicio de la diarrea) antes de comenzar la rehidratación. Si no es factible (por ejemplo, nuevo ingreso), calcular el peso objetivo como el peso actual x 1,06.
    • ReSoMal c Citation c. ReSoMal es una solución de rehidratación oral específica para niños desnutridos que contiene menos sodio y más potasio que las SRO estándar. Debe administrarse bajo supervisión médica para evitar sobredosis e hiponatremia. VO o a través de sonda nasogástrica: 20 ml/kg/hora durante 2 horas. Además, administrar 5 ml/kg de ReSoMal después de cada deposición líquida, si es tolerada.
    • Evaluar después de 2 horas (evaluación clínica y peso):
      • En caso de mejoría (remisión de la diarrea y los signos de deshidratación):
        • Reducir ReSoMal a 10 ml/kg/hora hasta que desaparezcan los signos de deshidratación y/o se recupere la pérdida de peso (conocida o estimada).
        • Evaluar cada 2 horas.
        • Una vez que desaparezcan los signos de deshidratación y/o se alcance el peso objetivo, cambiar al plan A DAG para prevenir la deshidratación.
      • Si no se produce mejoría después de 2 a 4 horas o si la rehidratación oral no puede compensar las pérdidas: cambiar al plan C DAG “con insuficiencia circulatoria”.
    • Seguir con la alimentación, incluida la lactancia materna.
    • Vigilar la posible aparición de signos de hipervolemia (ver el recuadro más abajo). Independientemente del peso objetivo, suspender la rehidratación si aparecen signos de hipervolemia.
    Diarrea aguda con deshidratación grave (plan C DAG)
    • Para todos los pacientes:
      • Evaluar la insuficiencia circulatoria (ver Estado de shock, Capítulo 1).
      • Calcular el peso objetivo como el peso actual x 1,1.
      • Medir la glucemia y tratar la hipoglucemia (Capítulo 1) si es necesario.
      • Vigilar las constantes vitales y los signos de deshidratación cada 15 a 30 minutos.
      • Vigilar la diuresis.
      • Vigilar los signos de hipervolemia (ver el recuadro más abajo).
    • En ausencia de insuficiencia circulatoria:
      • ReSoMal VO o a través de sonda nasogástrica: 20 ml/kg en 1 hora
      • Si el niño está alerta, seguir con la alimentación, incluida la lactancia materna.
      • Evaluar después de 1 hora:
        • En caso de mejoría: cambiar al plan B DAG, pero mantener el mismo peso objetivo.
        • Si no se tolera la rehidratación VO/sonda nasogástrica (p. ej., vómitos):
          • Suspender ReSoMal. Administrar una perfusión IV de glucosa al 5 %-Ringer lactato (G5%-RL) d Citation d. Extraer 50 ml de Ringer lactato (RL) de un frasco o bolsa de 500 ml de RL, añadir luego 50 ml de glucosa al 50% a los restantes 450 ml de RL para obtener una solución de 500 ml de glucosa al 5%-RL. : 10 ml/kg/hora durante 2 horas.
          • Evaluar después de 2 horas de fluidoterapia IV:
            • En caso de mejoría y/o en ausencia de vómitos, suspender la perfusión IV de G5%-RL y cambiar al plan B DAG.
            • Si no se produce mejoría o persisten los vómitos, continuar la perfusión IV de G5%-LR: 10 ml/kg/hora durante 2 horas.
        • En caso de empeoramiento con insuficiencia circulatoria: ver más abajo.
    • En caso de insuficiencia circulatoria:
      • Estabilizar (ver Estado de shock, Capítulo 1).
      • Administrar ceftriaxona IV, una dosis de 80 mg/kg. El tratamiento antibiótico posterior dependerá de la evaluación de la causa subyacente.
      • Administrar una perfusión IV de G5%-RL: 10 ml/kg/hora durante 2 horas. Suspender ReSoMal si el niño la estaba recibiendo.
      • Evaluar después de 1 hora de fluidoterapia IV:
        • En caso de mejoría y/o en ausencia de vómitos: suspender la fluidoterapia IV y cambiar al plan B DAG, pero mantener el mismo peso objetivo.
        • Si no se produce mejoría:
          • Continuar la perfusión IV de G5%-RL: 10 ml/kg/hora.
          • Prepararse para una transfusión de sangre.
      • Evaluar después de 2 horas de fluidoterapia IV:
        • En caso de mejoría: cambiar al plan B DAG, pero mantener el mismo peso objetivo.
        • Si no se produce mejoría o se observa un empeoramiento:
          • Comprobar la Hb como valor basal y administrar sangre completa: 10 ml/kg en un mínimo de 3 horas [3] Citation 3. Organización Mundial de la Salud. Directriz: actualizaciones sobre la atención de la desnutrición aguda severa en lactantes y niños. Ginebra: Organización Mundial de la Salud; 2016. 
            https://apps.who.int/iris/handle/10665/249206 [Acceso 26 de agosto de 2022]
            (máx. 4 horas) usando una vía IV distinta.
          • Durante la transfusión, proseguir con la perfusión IV de G5%-RL de 10 ml/kg/hora durante otras 2 horas.

     

    Durante la rehidratación, vigilar continuamente la posible aparición de signos de hipervolemia que pueden incluir:

    • FR ≥10 respiraciones/minuto respecto a la FR inicial o
    • FC ≥20 latidos/minuto respecto a la FC inicial

    Junto con cualquiera de los signos siguientes:

    • Aparición o empeoramiento de una hipoxia (disminución de la SpO2 >5 %)
    • Aparición de estertores y/o crepitaciones finas en los campos pulmonares
    • Aparición de ritmo de galope
    • Aumento del tamaño del hígado (marcar el borde del hígado con un bolígrafo antes de la rehidratación)
    • Aparición de un edema periférico o palpebral

     

    Otras complicaciones

    Para otras complicaciones (que se deben tratar en el hospital), ver:

    Criterios para el alta

    En general:

    • Los niños pueden ser dados de alta del hospital y ser tratados como pacientes ambulatorios si se cumplen los siguientes criterios:
      • clínicamente sanos;
      • complicaciones médicas controladas; 
      • capaces de comer RUTF (observado durante la prueba del apetito);
      • reducción o ausencia de edemas;
      • el cuidador se siente capaz de proporcionar cuidados ambulatorios;
      • vacunaciones al día o derivación al servicio de vacunación organizada.
    • Los niños pueden finalizar el tratamiento nutricional si se cumplen los siguientes criterios:
      • afecciones médicas estables y tratamiento ambulatorio organizado si es necesario (p. ej., cambio de apósitos, seguimiento de enfermedades crónicas);
      • vacunaciones al día o derivación al servicio de vacunación organizada;
      • ausencia de edema y ZPT >– 2 o PB >125 mm durante un mínimo de 2 semanas.

     

    Los criterios para el alta cambian según el contexto. Consultar las recomendaciones nacionales.

     

    Notas
    • (a)El PB se mide en la mitad del brazo izquierdo. La extremidad superior debe estar relajada. La cinta métrica debe estar en contacto con la piel alrededor de todo el brazo, sin ejercer presión.
    • (b)Para la ZPT, consultar las tablas simplificadas para el terreno con las puntuaciones z para niños y niñas:
      https://www.who.int/tools/child-growth-standards/standards/weight-for-length-height
    • (c) ReSoMal es una solución de rehidratación oral específica para niños desnutridos que contiene menos sodio y más potasio que las SRO estándar. Debe administrarse bajo supervisión médica para evitar sobredosis e hiponatremia.
    • (d)Extraer 50 ml de Ringer lactato (RL) de un frasco o bolsa de 500 ml de RL, añadir luego 50 ml de glucosa al 50% a los restantes 450 ml de RL para obtener una solución de 500 ml de glucosa al 5%-RL.
    Referencias
    • 1.Jones KDJ, Berkley JA. Severe acute malnutrition and infection. Paediatrics and International Child Health 2014; 34(sup1): S1-S29. 
      https://www.tandfonline.com/doi/full/10.1179/2046904714Z.000000000218 [Acceso 24 de agosto de 2022]
    • 2.Maitland K, Olupot-Olupot P, Kiguli S, Chagaluka G, Alaroker F, Opoka RO, Mpoya A, Engoru C, Nteziyaremye J, Mallewa M, Kennedy N, Nakuya M, Namayanja C, Kayaga J, Uyoga S, Kyeyune Byabazaire D, M'baya B, Wabwire B, Frost G, Bates I, Evans JA, Williams TN, Saramago Goncalves P, George EC, Gibb DM, Walker AS; TRACT Group. Transfusion Volume for Children with Severe Anemia in Africa. N Engl J Med. 2019 Aug 1;381(5):420-431.
      https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC7610610/pdf/EMS118816.pdf [Acceso 30 de septiembre de 2022] 
    • 3.Organización Mundial de la Salud. Directriz: actualizaciones sobre la atención de la desnutrición aguda severa en lactantes y niños. Ginebra: Organización Mundial de la Salud; 2016. 
      https://apps.who.int/iris/handle/10665/249206 [Acceso 26 de agosto de 2022]