Anemia

Última actualización: Enero 2024

 

La anemia se define como una concentración de hemoglobina (Hb) inferior a los valores de referencia[1]Citation 1.World Health Organization. Haemoglobin Concentrations for the Diagnosis of Anaemia and Assessment of Severity. World Health Organization; 2011. [Acceso el 26 de junio de 2023]
https://apps.who.int/iris/handle/10665/85839, [2]Citation 2.World Health Organization. Educational Modules on Clinical Use of Blood. World Health Organization; 2021. [Acceso el 26 de junio de 2023]
https://apps.who.int/iris/handle/10665/350246, que varían en función de la edad, el sexo y el estado de embarazo (ver Tabla 2). 

 

La anemia puede estar causada por:

• Una menor producción de glóbulos rojos: carencia de hierro, carencias nutricionales (ácido fólico, vitamina B₁₂, vitamina A), aplasia medular, algunas infecciones (VIH, leishmaniasis visceral, etc.), insuficiencia renal;
• Una pérdida de glóbulos rojos: hemorragias agudas o crónicas (úlcera gastrointestinal, anquilostomiasis, esquistosomiasis, etc.);
• Una mayor destrucción de glóbulos rojos (hemólisis): infecciones parasitarias (malaria), bacterianas y víricas (VIH); hemoglobinopatías (drepanocitosis, talasemia); intolerancia a algunos medicamentos (primaquina, dapsona, co-trimoxazol, nitrofurantoína, etc.) en pacientes con una deficiencia de G6PD.

 

Las causas de la anemia suelen estar interrelacionadas. 

Signos clínicos

• Signos comunes: palidez de las conjuntivas, las mucosas, las palmas de las manos y las plantas de los pies; astenia, mareo, disnea, taquicardia, soplo cardiaco.
• Signos de descompensación: extremidades frías, estado mental alterado, edemas en las extremidades inferiores, distrés respiratorio, aumento de la presión venosa yugular, insuficiencia cardíaca/coronaria, estado de shock.
• Manifestaciones clínicas de orientación diagnóstica: queilitis y glositis (carencia nutricional), ictericia, hepatoesplenomegalia, orina oscura (hemólisis), sangrado (melena, hematuria, etc.), signos de paludismo (Capítulo 6), etc.

Laboratorio

• Concentración de hemoglobina
• Prueba de diagnóstico rápido o frotis/gota gruesa en zonas donde el paludismo es endémico.
• Tira reactiva: para detectar una posible hemoglobinuria o hematuria.
• Si se sospecha de drepanocitosis (realizar antes de la transfusión sanguínea): prueba de diagnóstico rápido (Sickle SCAN®) o, si no está disponible, test de Emmel.
• Hemograma completo si es posible para orientar el diagnóstico.

 

Tabla 1 - Orientaciones diagnósticas con el hemograma completo

 

Características	Diagnósticos principales
Macrocítica	Carencia (ácido fólico, vitamina B12), alcoholismo crónico
Microcítica	Carencia de hierro (desnutrición, hemorragia crónica), síndrome inflamatorio crónico (infección por el VIH, cáncer), talasemia
Normocítica	Hemorragia aguda, insuficiencia renal, hemólisis
Disminución del número de reticulocitos	Carencia (hierro, ácido fólico, vitamina B12), tumor medular, insuficiencia renal
Incremento del número de reticulocitos o número normal de reticulocitos	Hemólisis, drepanocitosis, talasemia
Eosinofilia	Anquilostomiasis, tricocefalosis, esquistosomiasis, infección por el VIH, hemopatías malignas

 

Tratamiento etiológico

La anemia en sí no indica la necesidad de una transfusión. La mayoría de anemias se toleran bien y pueden corregirse mediante un tratamiento etiológico simple.
El tratamiento etiológico se puede administrar solo o complementando la transfusión.

• Carencia de hierro

sales ferrosas/ácido fólico VO, o si no está disponible, sales ferrosas VO durante 3 meses

Las dosis se expresan en hierro elementalaCitation a.Un comprimido coformulado de sales ferrosas /ácido fólico contiene 185 mg de fumarato o sulfato ferroso (equivalente a 60 mg de hierro elemental) y 400 microgramos de ácido fólico.
Un comprimido de 200 mg de fumarato o sulfato ferroso contiene 65 mg de hierro elemental.
Un jarabe de 140 mg/5 ml de fumarato ferroso contiene 45 mg/5 ml de hierro elemental.:

• Niños de 1 mes a <6 años: 1,5 a 3 mg/kg 2 veces al día
• Niños de 6 a <12 años: 65 mg 2 veces al día
• Niños ≥12 años y adultos: 65 mg 2 a 3 veces al día

 

Edad	Peso	Tratamiento
		Jarabe de 45 mg/5 ml	Cp de 60 o 65 mg
1 mes a <1 año	4 a <10 kg	1,5 ml x 2	–
1 a <6 años	10 a <20 kg	2,5 ml x 2	–
6 a <12 años	20 a <40 kg	–	1 cp x 2
≥12 años y adultos	≥40 kg	–	1 cp x 2 o 3

 

• Helmintiasis: ver Esquistosomiasis y Nematodiasis (Capítulo 6).
• Carencia de ácido fólico (raramente aislada)
  ácido fólico VO durante 4 meses
  • • Niños de menos de 1 año: 0,5 mg/kg una vez al día
  • • Niños de 1 año y más y adultos: 5 mg una vez al día
• Paludismo: ver Paludismo (Capítulo 6). En caso de carencia de hierro asociada, esperar 4 semanas tras tratar el paludismo antes de prescribir suplementos de hierro.
• Sospecha de anemia hemolítica: interrumpir el medicamento que puede provocar una hemólisis en pacientes con (o que puedan tener) una deficiencia de G6PD.

Transfusión sanguínea

Indicaciones

Para decidir cuándo transfundir, se deben tener en cuenta varios parámetros:

• Tolerancia clínica de la anemia
• Enfermedades preexistentes (enfermedad cardiovascular, infección, etc.)
• Velocidad de aparición de la anemia
• Concentración de hemoglobina

Si una transfusión está indicada, debe ser realizada cuanto antesbCitation b.Antes de transfundir: determinar el grupo sanguíneo y el factor Rh del receptor y los posibles donantes, y analizar la sangre del donante con pruebas de detección de VIH-1 y 2, hepatitis B y C, sífilis y, en zonas endémicas, paludismo y enfermedad de Chagas.. Para los umbrales de transfusión, ver Tabla 2.

Volumen a transfundir

En caso de shock hemorrágico: ver Estado de shock, Capítulo 1. Si no:

 

• Niños​​​​​​​[3]Citation 3.Maitland K, Olupot-Olupot P, Kiguli S, et al. Transfusion Volume for Children with Severe Anemia in Africa. N Engl J Med. 2019;381(5):420-431.
  https://doi.org/10.1056/NEJMoa1900100:
  El volumen a transfundir se basa en la presencia o ausencia de fiebre en cualquier momento desde la solicitud de sangre hasta la transfusión: 
  • En ausencia de fiebre (temperatura axilar ≤37,5 °C)​​​​​​​cCitation c.La temperatura axilar se debe tomar en el momento de solicitar la sangre y justo antes de la transfusión.: administrar 15 ml/kg de concentrado de hematíes (CH) en 3 horas o bien 30 ml/kg de sangre completa en 4 horas.
  • En presencia de fiebre (temperatura axilar >37,5 °C)​​​​​​​cCitation c.La temperatura axilar se debe tomar en el momento de solicitar la sangre y justo antes de la transfusión.: administrar 10 ml/kg de CH en 3 horas o bien 20 ml/kg de sangre completa en 4 horas.

 

• Adolescentes y adultos: empezar con una unidad de adulto de CH o sangre completa; no superar una velocidad de transfusión de 5 ml/kg/hora.

 

Repetir si es necesario, según el estado clínico.

Vigilancia

• Vigilar el estado del paciente y las constantes vitales (frecuencia cardíaca, presión arterial, frecuencia respiratoria, temperatura).
  • Durante la transfusión: 5 minutos después de iniciar la transfusión, luego cada 15 minutos durante la primera hora, luego cada 30 minutos hasta terminar la transfusión.
  • Tras la transfusión: 4 a 6 horas después de finalizada la transfusión.
• Vigilar la aparición de signos de reacción transfusional, hipervolemia, descompensación o hemorragia persistente.
• En niños: medir la Hb una vez entre 8 y 24 horas después de finalizada la transfusión o en caso de signos de descompensación o hemorragia persistente.
• Si aparecen signos de sobrecarga circulatoria:
  • Interrumpir temporalmente la transfusión.
  • Colocar al paciente en posición semisentada.
  • Administrar oxígeno.
  • Administrar furosemida por inyección IV lenta:
    • Niños: 0,5 a 1 mg/kg.
    • Adultos: 20 a 40 mg.

Repetir la inyección (misma dosis) después de 2 horas si es necesario.

• Una vez el paciente estabilizado, reiniciar la transfusión 30 minutos después.

Prevención

• Carencia de hierro (y de ácido fólico):
  • Suplemento medicamentoso:

sales ferrosas/ácido fólico VO, o si no está disponible, sales ferrosas VO, mientras continúe el riesgo de carencia (p. ej., embarazo​​​​​​​[4]Citation 4.Word Health Organization. Daily iron and folic acid supplementation in pregnant women. Word Health Organization. Geneva, 2012. [Acceso el 26 de junio de 2023]
https://apps.who.int/iris/handle/10665/77770, desnutrición).

Las dosis se expresan en hierro elemental​​​​​​​aCitation a.Un comprimido coformulado de sales ferrosas /ácido fólico contiene 185 mg de fumarato o sulfato ferroso (equivalente a 60 mg de hierro elemental) y 400 microgramos de ácido fólico.
Un comprimido de 200 mg de fumarato o sulfato ferroso contiene 65 mg de hierro elemental.
Un jarabe de 140 mg/5 ml de fumarato ferroso contiene 45 mg/5 ml de hierro elemental.:

• Niños de 1 mes a <12 años: 1 a 2 mg/kg una vez al día (máx. 65 mg al día)
• Niños ≥12 años y adultos: 65 mg una vez al día

 

Edad	Peso	Prevención
		Jarabe de 45 mg/5 ml	Cp de 60 o 65 mg
1 mes a <1 año	4 a <10 kg	1 ml	–
1 a <6 años	10 a <20 kg	2,5 ml	–
6 a <12 años	20 a <40 kg	5 ml	–
≥12 años y adultos	≥40 kg	–	1 cp

 

• Suplemento nutricional (si la dieta básica es insuficiente)

 

• En caso de anemia drepanocítica: ver Drepanocitosis (Capítulo 12).
• Tratamiento precoz del paludismo, helmintiasis, etc.

 

Tabla 2 - Definición de anemia y umbrales de transfusión

 

Pacientes	Concentración de Hb que define la anemia	Umbrales de transfusión
Niños 2-6 meses	<9,5 g/dl	Hb <4 g/dl, incluso en ausencia de signos de descompensación Hb ≥4 g/dl y <6 g/dl en caso de signos de descompensación, hemorragia en curso, paludismo grave, infección bacteriana grave o cardiopatía preexistente(a)Citation a.No es necesaria una transfusión inmediata en niños de 2 meses a 12 años con Hb ≥4 g/dl y < 6 g/dl y sin signos de descompensación o hemorragia en curso, siempre y cuando: • se realice una vigilancia estrecha (incluido medir la Hb a las 8, 24 y 48 horas), y • la preparación de la transfusión (grupo sanguíneo, etc.) se lleve a cabo sin demora en caso de que se requiera la transfusión más tarde.
Niños 6 meses-4 años	<11 g/dl
Niños 5-11 años	<11,5 g/dl
Niños 12-14 años	<12 g/dl
Hombres (≥15 años)	<13 g/dl	Hb <7 g/dl en caso de signos de descompensación, hemorragia en curso, paludismo grave, infección bacteriana grave o cardiopatía preexistente
Mujeres (≥15 años)	<12 g/dl
Mujeres embarazadas	<11 g/dl (1er y 3er trimestre)   <10,5 g/dl (2º trimestre)	<36 semanas Hb ≤5 g/dl, incluso en ausencia de signos de descompensación Hb >5 g/dl y <7 g/dl en caso de signos de descompensación, drepanocitosis, paludismo grave, infección bacteriana grave o cardiopatía preexistente
		≥36 semanas Hb ≤6 g/dl, incluso en ausencia de signos de descompensación Hb >6 g/dl y <8 g/dl en caso de signos de descompensación, drepanocitosis, paludismo grave, infección bacteriana grave o cardiopatía preexistente