Anemia

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    La anemia se define por una disminución de la tasa de hemoglobina por debajo de los valores normales, que varían según el sexo, edad y estado de embarazo (ver Tabla 2). 

     

    Las anemias pueden ser debida a:

    • Un defecto de producción de los glóbulos rojos: carencia de hierro, carencias nutricionales (ácido fólico, vitamina B12, vitamina A), aplasia medular, algunas infecciones (VIH, leishmaniasis visceral, etc.), insuficiencia renal;
    • Una pérdida de glóbulos rojos: hemorragias agudas o crónicas (anquilostomiasis, esquistosomiasis, etc.);
    • Una destrucción aguda de glóbulos rojos (hemólisis): infecciones parasitarias (malaria), bacterianas y virales (VIH); hemoglobinopatías (drepanocitosis, talasemia); toma de algunos medicamentos (primaquina, dapsona, co-trimoxazol, etc.) en pacientes con una deficiencia de G6PD.

     

    En medio tropical, las causas de las anemias suelen ser entremezcladas. 

    Signos clínicos

    • Signos comunes: palidez de las conjuntivas, de las mucosas, de las palmas de las manos y las plantas de los pies; astenia, vértigo, disnea, taquicardia, soplo cardiaco.
    • Signos graves que suponen un peligro inmediato para la vida del enfermo: sudores, sed, extremidades frías, edemas en las extremidades inferiores, distrés respiratorio, angina de pecho, estado de shock.
    • Manifestaciones clínicas de orientación diagnóstica: queilitis y glositis (carencia nutricional), ictericia, hepato-esplenomegalia, orina oscura (hemólisis), sangrado (melena, hematuria, etc.), signos de paludismo.

    Laboratorio

    • Tasa de hemoglobina
    • Test rápido o frotis/gota gruesa sistemático en zonas donde el paludismo es endémico.
    • Tira reactiva: en busca de una hemoglobinuria o hematuria.
    • Test de Emmel si se sospecha drepanocitosis.
    • Hemograma completo si es posible para orientar el diagnóstico.

     

    Tabla 1 - Orientaciones diagnósticas con el hemograma completo

     

    Característicos

    Principales orientaciones diagnósticas

    Macrocítica 

    Carencia (ácido fólico, vitamina B12), alcoholismo crónico

    Microcítica 

    Carencia de hierro (desnutrición, hemorragia crónica), síndrome inflamatorio crónico (infección por el VIH, cáncer), talasemia

    Normocítica 

    Hemorragia aguda, insuficiencia renal, hemólisis

    Disminución del número de reticulocitos

    Carencia (hierro, ácido fólico, vitamina B12), tumor medular, insuficiencia renal

    Incremento del número de reticulocitos o número normal de reticulocitos

    Hemólisis, drepanocitosis, talasemia

    Eosinofilia

    Anquilostomiasis, tricocefalosis, esquistosomiasis, infección por el VIH, hemopatías malignas

     

    Tratamiento etiológico

    La anemia en sí no indica la necesidad de una transfusion. La mayoría de anemias se toleran bien y pueden corregirse mediante un tratamiento etiológico simple.
    El tratamiento etiológico se puede administrar solo o complementando la transfusión.

    • Carencia de hierro
      sales ferrosas VO durante 3 meses. Las posologías son expresadas en hierro elemental a Citation a. Existe un jarabe de 140 mg/5 ml de fumarato ferroso equivalente a aproximadamente 45 mg/5 ml de hierro elemento y comprimidos de 200 mg de sulfato ferroso o sulfato ferroso + ácido fólico que contienen 65 mg de hierro elemento. Comprimidos de 185 o 200 mg de fumarato o sulfato ferroso + ácido fólico (60 o 65 mg de hierro elemento) contienen 400 microgramos de ácido fólico. :
      Recién nacidos: 1 a 2 mg/kg 2 veces al día
      Niños de 1 mes a < 6 años: 1,5 a 3 mg/kg 2 veces al día
      Niños de 6 a < 12 años: 65 mg 2 veces al día
      Niños ≥ 12 años y adultos: 65 mg 2 a 3 veces al día

     

    Edad

    Peso

    		 Tratamiento
    Jarabe de 45 mg/5 ml Cp de 65 mg
    < 1 mes < 4 kg 0,5 ml x 2 –
    1 mes a < 1 año 4 a < 10 kg 1,5 ml x 2 –
    1 a < 6 años 10 a < 20 kg 2,5 ml x 2 –
    6 a < 12 años 20 a < 40 kg – 1 cp x 2
    ≥ 12 años y adultos ≥ 40 kg – 1 cp x 2 o 3

     

    o mejor,
    sales ferrosas + ácido fólico VO tomando como base la posología del hierro elemental.

    • Helmintiasis: ver Esquistosomiasis; Nematodiasis (Capítulo 6).
    • Carencia de ácido fólico (raramente aislada)
      ácido fólico VO durante 4 meses
      Niños < 1 año: 0,5 mg/kg una vez al día
      Niños ≥ 1 año y adultos: 5 mg una vez al día
    • Paludismo: ver Paludismo (Capítulo 6). En caso de carencia de hierro asociado, esperar 4 semanas tras tratar el paludismo antes de prescribir suplementos de hierro.
    • Sospecha de anemia hemolítica: interrumpir el medicamento que puede provocar una hemólisis en pacientes con (o que puedan tener) una deficiencia de G6PD.

    Transfusión sanguínea

    Indicaciones

    Para decidir cuando transfundir, se deben tener en cuenta varios parámetros:

    • Tolerancia clínica de la anemia
    • Presencia de patologías asociadas (cardiovascular, infección, etc.)
    • Rapidez de instalación de la anemia
    • Tasa de hemoglobina

    Si una transfusión está indicada, debe ser realizada cuanto antes. b Citation b. Antes de transfundir: determinar los grupos sanguineos/rhesus del receptor y los eventuales donantes y realizar sobre la sangre del donante los análisis de VIH-1 y 2, hepatitis B y C, y en zonas endémicas, paludismo y enfermedad de Chagas.  Para los umbrales de transfusión, ver Tabla 2.

    Volumen a transfundir

    En ausencia de hipovolemia o shock:
    Niños < 20 kg: 15 ml/kg de concentrado de hematíes en 3 horas o 20 ml/kg de sangre total en 4 horas
    Niños ≥ 20 kg y adultos: empezar por transfundir una unidad adulta de sangre total o de concentrado de hematíes; no sobrepasar 5 ml/kg/hora
    Repetir si necesario, según el estado clínico.

    Vigilancia

    Vigilar el estado del paciente y las constantes (pulso, presión arterial, frecuencia respiratoria, temperatura).

    • Durante la transfusión: 5 minutos después de iniciar la transfusion luego cada 15 minutos durante la primera hora luego cada 30 minutos hasta terminar la transfusion.
    • Tras la transfusion: 4 a 6 horas después de finalizada la transfusion.

     

    Si aparecen signos de sobrecarga circulatoria:

    • Interrumpir provisionalmente la transfusión.
    • Colocar al paciente en posición semisentada.
    • Administrar oxígeno.
    • Administrar furosemida IV lenta:
      Niños: 0,5 a 1 mg/kg
      Adultos: 20 a 40 mg
      Repetir la inyección (misma dosis) después de 2 horas si necesario.
      Una vez el paciente estabilizado, reiniciar la transfusión 30 minutos después.

    Prevención

    • Carencia de hierro (y de ácido fólico):
      • Suplemento medicamentoso
        sales ferrosas VO el tiempo que dure el riesgo de carencia (p. ej. embarazo [1] Citation 1. WHO. Daily iron and folic acid supplementation in pregnant women. Geneva, 2012.
        http://apps.who.int/iris/bitstream/10665/77770/1/9789241501996_eng.pdf?ua=1                 , desnutrición). Las posologías son expresadas en hierro elemental.
        Recién nacidos: 4,5 mg una vez al día
        Niños de 1 mes a < 12 años: 1 a 2 mg/kg una vez al día (máx. 65 mg al día)
        Niños ≥ 12 años y adultos: 65 mg una vez al día

     

    Edad

    Peso

    		 Prevención
    Jarabe de 45 mg/5 ml Cp de 65 mg
    < 1 mes < 4 kg 0,5 ml –
    1 mes a < 1 año 4 a < 10 kg 1 ml –
    1 a < 6 años 10 a < 20 kg 2,5 ml –
    6 a < 12 años 20 a < 40 kg 5 ml –
    ≥ 12 años y adultos ≥ 40 kg – 1 cp

     

    o mejor ,
    sales ferrosas + ácido fólico VO tomando como base la posología del hierro elemental.

    • Suplemento nutricional (si la dieta básica es insuficiente)
    • En caso de anemia drepanocítica: ver Drepanocitosis (Capítulo 12).
    • Tratamiento precoz del paludismo, de helmintiasis, etc.

     

    Tabla 2 - Definición de anemia y umbrales de transfusion

     

    Pacientes

    Tasas de Hb
    que definen la anemia

    Umbral de transfusion

    Niños 2-6 meses

    < 9,5 g/dl

    Hb < 4 g/dl, incluso en ausencia de signos de descompensación

    Hb ≥ 4 g/dl y < 6 g/dl si signos de descompensación o drepanocitosis o paludismo severo o infección bacteriana grave o trastornos cardiacos preexistentes

    Niños 6 meses-5 años

    < 11 g/dl

    Niños 6-11 años

    < 11,5 g/dl

    Niños 12-14 años

    < 12 g/dl

    Hombres

    < 12 g/dl

    Hb < 7 g/dl si signos de descompensación o drepanocitosis o paludismo severo o infección bacteriana grave o o trastornos cardiacos preexistentes

    Mujeres

    < 13 g/dl

    Mujeres embarazadas

     

    < 11 g/dl
    (1º y 3º trimestre)

    < 10,5 g/dl
    (2º trimestre)

     

    < 36 semanas

    Hb ≤ 5 g/dl, incluso en ausencia de signos de descompensación

    Hb > 5 g/dl y < 7 g/dl si signos de descompensación o drepanocitosis o paludismo severo o infección bacteriana grave o trastornos cardiacos preexistentes

    ≥ 36 semanas

    Hb ≤ 6 g/dl, incluso en ausencia de signos de descompensación

    Hb > 6 g/dl y < 8 g/dl si signos de descompensación o drepanocitosis o paludismo severo o infección bacteriana grave o trastornos cardiacos preexistentes

     

    Notas
    • (a)Existe un jarabe de 140 mg/5 ml de fumarato ferroso equivalente a aproximadamente 45 mg/5 ml de hierro elemento y comprimidos de 200 mg de sulfato ferroso o sulfato ferroso + ácido fólico que contienen 65 mg de hierro elemento. Comprimidos de 185 o 200 mg de fumarato o sulfato ferroso + ácido fólico (60 o 65 mg de hierro elemento) contienen 400 microgramos de ácido fólico.
    • (b)Antes de transfundir: determinar los grupos sanguineos/rhesus del receptor y los eventuales donantes y realizar sobre la sangre del donante los análisis de VIH-1 y 2, hepatitis B y C, y en zonas endémicas, paludismo y enfermedad de Chagas.
    Referencias
    Path