الصدمة

Select language:
المحتويات

    هي فشل حاد في الدورة الدموية يؤدي إلى عدم إرواء الأنسجة بشكل ملائم، الذي ينتج عنه، في حال بقائه لفترة طويلة، فشل العضو بشكل غير قابل للعكس. بدون التشخيص المبكر والعلاج يرتفع معدل الوفيات.

    المسببات والفيزيولوجيا المرضية

    صدمة نقص حجم الدم

    نقص حجم الدم المطلق بسبب نضوب (نفاد) السوائل داخل الأوعية بشكل كبير:

    • نزف داخلي أو خارجي: بعد الصدمة، الفترة المحيطة بالجراحة أو بعدها، مرتبط بالتوليد (الحمل خارج الرحم (الهاجر) (المنتبذ)، تمزق الرحم، الخ.)، فقد الدم بسبب حالة كامنة (قرحة معدية معوية، الخ.). يؤدي فقدان أكثر من 30% من حجم الدم لدى البالغين إلى صدمة نزفية.
    • التجفاف: الإسهال والإقياء الشديدين، الانسداد المعوي، الحماض الكيتوني السكري أو غيبوبة فرط الأسمولية، الخ.
    •  تسربات البلازما: الحروق الممتدة، الأطراف المكسورة، الخ.

    نقص حجم الدم النسبي بسبب توسع الأوعية دون زيادة مصاحبة في الحجم داخل الأوعية:

    •  رد فعل تأقي: رد فعل تحسسي للسعات أو لدغات الحشرات، الأدوية، بشكل أساسيّ المحصرات العصبية العضلية، المضادات الحيوية، حمض أسيتيل ساليسيليك، والمحاليل الغروانية (ديكستران، سائل الجيلاتين المعدل)؛ الأمصال الخيلية؛ اللقاحات التي تحتوي على بروتين البيض؛ الطعام، الخ.
    • انحلال الدم الحاد: الملاريا الشديدة، التسمم بالأدوية (نادر).

    صدمة إنتانية

    بسبب آلية معقدة، غالبًا ما تتضمن توسع الأوعية، فشل القلب ونقص حجم الدم المطلق.

    صدمة قلبية

    بسبب انخفاض النتاج القلبي:

    •  إصابة مباشرة لعضلة القلب: احتشاء، رض، صدمة، تسمم.
    • آلية غير مباشرة: اضطراب النظم، التهاب التامور التضيقي، تدمي التامور، انصمام رئوي، استرواح الصدر الضاغط، مرض صمامي، فقر الدم الشديد، بري بري، الخ.

    العلامات السريرية

    العلامات الشائعة بمعظم أشكال الصدمة

    • شحوب، جلد مبقّع، أطراف باردة، تعرق، وعطش.
    • نبض سريع وضعيف غالبًا ما يُمكن جسه فقط في الشرايين الرئيسية (الفخذي أو السباتي).
    • ضغط الدم المنخفض، الضغط النبضي الضيق (المنخفض)، أحيانًا يكون ضغط الدم غير قابل للكشف.
    •  زمن عود امتلاء الشعيرات > 3 ثواني.
    • زراق، ضيق التنفس، تسرع التنفس غالبًا ما تظهر بدرجات متفاوتة تبعًا للآلية.
    • عادة ما يتم الاحتفاظ بالوعي، لكن القلق، التخليط، الهياج أو اللامبالاة تكون شائعة.
    • قلة البول أو انقطاع البول.

    العلامات النوعية وفق آلية الصدمة

    صدمة نقص حجم الدم

    تعد العلامات الشائعة للصدمة المذكورة أعلاه نموذجية (نمطية) لصدمة نقص حجم الدم.
    يجب عدم التقليل من أهمية نقص حجم الدم. قد لا تصبح علامات الصدمة واضحة حتى فقدان 50% من حجم الدم لدى البالغين.

    صدمة تأقية

    • انخفاض كبير ومفاجئ في ضغط الدم.
    •  تسرع قلب.
    • علامات جلدية متكررة: طفح، شرى، وذمة وعائية.
    •  علامات تنفسية: ضيق التنفس، تشنج قصبي.

    صدمة إنتانية

    • حمى مرتفعة أو انخفاض الحرارة (< 36 °مئوية)، تيبّس الأعضاء، وتخليط.
    • قد يتم الحفاظ على مستوى ضغط الدمّ في البداية، لكن بسرعة، يصبح بنفس النمط كما في صدمة نقص حجم الدم.

    صدمة قلبية

    • تكون العلامات التنفسية لفشل البطين الأيسر (وذمة رئوية حادة) مهيمنة: تسرع التنفس، فرقعات عند التسمّع.
    • علامات فشل البطين الأيمن: ارتفاع الضغط الوريدي الوداجي، الجزر الكبدي الوداجي، أحيانًا بمفرده، وغالبًا ما يرتبط بعلامات فشل البطين الأيسر.

    يتم توجيه تشخيص المسببات وفق:

    • السياق: رض، لدغات الحشرات، معالجة طبية مستمرة، إلخ.
    • الفحص السريري:
      • حمى.
      • قرصة (مسكة) الجلد بما يتسق مع التجفاف.
      • ألم صدري من احتشاء العضلة القلبية أو انصمام رئوي.
      • ألم بطني أو صلابة (صَمَل) في جدار البطن من التهاب البيريتوان (الصفاق)، تمدد بطني من الانسداد المعوي.
      •  دم في البراز، تقيؤ الدم في النزف المعوي.
      • فرقعات تحت الجلد، على الأرجح عدوى لاهوائية.

    العلاج

    يجب أن تتمّ معالجة الأعراض والمسببات بنفس الوقت.

    في كافة الحالات

    • الطوارئ: العناية الفورية بالمريض.
    • تتم تدفئة المريض، ووضعه ممدًا، ورفع الساقين (باستثناء في حالات الضائقة التنفسية، أو الوذمة الرئوية الحادة).
    • يتم إدخال خط وريدي طرفي باستخدام قثطار واسع (قياس 16G لدى البالغين). في حال عدم إمكانية الدخول الوريدي، يتم استخدام الطريق داخل العظم.
    • العلاج بالأكسجين، التهوية المساعدة في حالة الضائقة التنفسية.
    • التهوية المساعدة وتمسيد القلب من الخارج في حالة توقف القلب.
    • المراقبة المكثفة: الوعي، نبض القلب، ضغط الدم، زمن عود امتلاء الشعيرات، معدل التنفس، النتاج البولي كل ساعة (يتم إدخال قثطار بولي)، وتبقع الجلد.

    التدبير العلاجي وفقًا للسبب

    النزف

    • السيطرة على النزيف (الضغط، عاصبة (تورنيكة)، الإرقاء (وقف النزف) الجراحي).
    • تحديد الزمرة الدموية (فصيلة الدم).
    • الأولوية: استعادة حجم الأوعية الدموية في أسرع وقت ممكن:
      يتم إدخال خطين وريديين طرفيين (قثطاران قياس 16G لدى البالغين).
      محلول رينجر لاكتات أو كلوريد الصوديوم 0.9%: 3 أضعاف الحجم المقدر للسوائل المفقودة
      و/ أو بديل البلازما: 1.5 ضعف الحجم المقدر للسوائل المفقودة
    • يتم نقل الدمّ: بشكل تقليدي عندما يمثل الحجم المقدر للدم المفقود ما يقارب 30 إلى 40% من حجم الدم (25% لدى الأطفال). يجب فحص الدمّ (فيروس العوز المناعي البشري HIV، التهاب الكبد B وC، الزهري، والملاريا بمناطق توطن المرض، إلخ.)

    التجفاف الحاد الشديد الناجم عن التهاب المعدة والأمعاء الجرثومي (البكتيري)/ الفيروسي

    •  يتم استعادة حجم الدورة الدموية بشكل عاجل باستخدام العلاج الوريدي بمحلول رينجر لاكتات أو كلوريد الصوديوم 0.9% (انظر الفصل 3، الإسهال الحاد)
    • يجب مراقبة المريض عن قرب؛ الحرص على تجنب التحميل المفرط للسوائل لدى الأطفال الصغار والمرضى المسنين.

    ملاحظة: لدى الأطفال الذين يعانون من سوء التغذية الشديد، يكون معدل الحقن الوريدي مختلفًا عن المعدل الخاص بالأطفال الأصحاء (انظر الفصل 1 ،  سوء التغذية الحاد الشديد).

    ردّ الفعل التأقي شديد

    • تحديد العامل المسبب وإزالته، على سبيل المثال إيقاف الحقن أو التسريب المتواصل، لكن في حال كان الخط الوريدي مثبتًا، يجب الإبقاء عليه.
    • يتم تطبيق إبينيفرين (أدرينالين) بالحقن العضلي في الوجه الأمامي الجانبي للفخذ، في حالة نقص ضغط الدم، الوذمة البلعومية الحنجرية، أو صعوبات التنفس:
      • يتم استخدام المحلول غير الممدد (1:1000 = 1 ملغ/ مل) ومحقنة سعة 1مل مدرجة بـ 0.01 مل:

    للأطفال بعمر أصغر من 6 سنوات: 0.15 مل.
    للأطفال بعمر 6-12 سنة: 0.3 مل.
    للأطفال بعمر أكبر من 12 سنة والبالغين: 0.5 مل.

    • لدى الأطفال، في حال عدم توافر محقنة سعة 1 مل، يتم استخدام المحلول الممدد، يتم إضافة 1 ملغ من إيبينيفرين ضمن 9 مل من محلول كلوريد الصوديوم 0.9% من أجل الحصول على محلول بتركيز 0.1 ملغ/ مل (1:10 000):

    للأطفال بعمر أصغر من 6 سنوات: 1.5 مل.
    للأطفال بعمر 6-12 سنة: 3 مل.

    • في نفس الوقت، يتم تطبيق محلول رينجر لاكتات أو كلوريد الصوديوم 0.9% بشكل سريع: 1 لتر لدى للبالغين (الحد الأقصى للمعدل)؛ 20 مل/ كغ لدى الأطفال، يتم التكرار في حال الضرورة.

    في حال عدم التحسن السريري، يتم تكرار الحقن العضلي لإبينيفرين كل 5-15 دقيقة.

    • في حال استمرار الصدمة بعد 3 مرات من الحقن العضلي، من الضروري تطبيق إيبينفرين الوريدي بمعدل ثابت بواسطة مضخة محقنة:

    يتم استخدام المحلول الممدد، يتم إضافة 1 ملغ من إيبينيفرين (1:1000) ضمن 9 مل من محلول كلوريد الصوديوم 0.9% من أجل الحصول على محلول بتركيز 0.1 ملغ/ مل (1:10 000):
    للأطفال: 0.1 إلى 1 ميكروغرام/ كغ/ دقيقة.
    للبالغين: 0.05 إلى 0.5 ميكروغرام/ كغ/ دقيقة.
    في حالة عدم توفر مضخة محقنة، انظر مربع النص.

    • لدى مرضى التشنج القصبي، عادة ما يكون إيبينيفرين فعالًا. في حال استمرار التشنج يتم إعطاء المريض 10 بخات من سالبوتامول عبر الاستنشاق.

    ملاحظة: لا تستطب الكورتيكوستيرويدات في المعالجة الأولية للتأق. قد يمكن تطبيقها بمجرد استقرار المريض للوقاية من النكس (الرجعة) على المدى القصير (بريدنيزولون الفموي: 0.5-1 ملغ/ كغ مرة واحدة في اليوم لمدة 1-2 يوم).

    الصدمة الإنتانية

    • تعويض السوائل الوعائية بمحلول رينجر لاكتات أو كلوريد الصوديوم 0.9% أو بديل البلازما.
    • يتم استخدام الأدوية المضيقة للأوعية:
      دوبامين الوريدي بمعدل ثابت بواسطة مضخة محقنة (انظر مربع النص): 10-20 ميكروغرام/ كغ/ دقيقة
      أو في حال عدم توفره
      إيبينفرين الوريدي بمعدل ثابت بواسطة مضخة محقنة:
      يتم استخدام محلول ممدد، يتم إضافة 1 ملغ من إيبينيفرين (1:1000) ضمن 9 مل من محلول كلوريد الصوديوم 0.9% من أجل الحصول على محلول بتركيز 0.1 ملغ/ مل (1:10 000). يتم البدء بمعدل 0.1 ميكروغرام/ كغ/ دقيقة. ثم يتم زيادة الجرعة بشكل تدريجي حتى ملاحظة التحسن السريري.
      في حالة عدم توفر مضخة محقنة، انظر مربع النص.
    • يجب البحث عن منشأ العدوى (خراج؛ عدوى الأنف والأذن والحنجرة، عدوى رئوية، عدوى الجهاز الهضمي، عدوى أمراض النساء أو عدوى الجهاز البولي، إلخ). يتم العلاج بالمضادات الحيوية تبعًا لمنشأ العدوى:

    المنشأ

    العلاج بالمضادات الحيوية

    البديل

    جلديّ
    المكورات العنقودية، المكورات العقدية

    كلوكساسيلين + جنتاميسين

     

    رئوي
    المكوّرات الرئوية، المستدمية النزلية (هيموفيليس أنفلونزا)

    أمبيسيلين أو سيفترياكسون
    +/- جنتاميسين

    كو-أموكسيكلاف أو سيفترياكسون
    + سيبروفلوكساسين

    معوي أو صفراوي (مراري)
    الأمعائيات، الجراثيم (البكتيريا) اللاهوائية، المكورات المعوية

    كو-أموكسيكلاف +جنتاميسين

    سيفترياكسون +جنتاميسين
    + ميترونيدازول

    نسائي
    المكورات العقدية، المكورات البنية، الجراثيم (البكتيريا) اللاهوائية، الإشريكية القولونية

    كو-أموكسيكلاف +جنتاميسين

    سيفترياكسون +جنتاميسين
    + ميترونيدازول

    بولي
    الأمعائيات، المكورات المعوية

    أمبيسلين + جنتاميسين

    سيفترياكسون + سيبروفلوكساسين

    أخرى غير محددة

    أمبيسلين + جنتاميسين

    سيفترياكسون + سيبروفلوكساسين

    أمبيسيلين الوريدي 
    للأطفال بعمر أكبر من شهر واحد: 50 ملغ/ كغ كل 6-8 ساعات.
    للبالغين: 1-2 غ كل 6- 8 ساعات.

    كلوكساسيلين عبر التسريب الوريدي (60 دقيقة)
    للأطفال بعمر أكبر من شهر واحد: 50 ملغ/ كغ كل 6 ساعات (الجرعة القصوى 8 غ في اليوم).
    للبالغين: 3 غ كل 6 ساعات.

    أموكسيسيلين/ حمض الكلافولانيك (كو-أموكسيكلاف) عبر الحقن الوريدي البطيء (3 دقائق) أو التسريب الوريدي (30 دقيقة)
    يعبر عن الجرعات بأموكسيسيلين:
    للأطفال بعمر أصغر من 3 أشهر: 50 ملغ/ كغ كل 12 ساعة.
    للأطفال بعمر ≥ 3 أشهر ووزن < 40 كغ: 50 ملغ/ كغ كل 8 ساعات (الجرعة القصوى 6 غ في اليوم).
    للأطفال بوزن 40 كغ والبالغين: 2 غ كل 8 ساعات.

    سيفترياكسون أ Citation أ.  يحتوي مذيب سفترياكسون للحقن العضلي على ليدوكايين. لا يجب أبدًا تطبيق سفترياكسون الذي تم الحصول عليه بواسطة هذا المذيب عبر الطريق الوريدي. للتطبيق الوريدي، يجب دائمًا استخدام ماء معد للحقن
     
    عبر الحقن الوريدي البطيء (3 دقائق)
    للأطفال: 100 ملغ/ كغ مرة واحدة في اليوم.
    للبالغين: 2 غ مرة واحدة في اليوم.

    سيبروفلوكساسين الفموي (بواسطة أنبوب أنفي معدي)
    للأطفال: 15 ملغ/ كغ مرتين في اليوم.
    للبالغين: 500 ملغ مرتين في اليوم.

    جنتاميسين عبر الحقن العضلي أو الحقن الوريدي البطيء (3 دقائق)
    للأطفال بعمر شهر واحد فأكبر والبالغين: 6 ملغ/ كغ مرة واحدة في اليوم.

    ميترونيدازول عبر التسريب الوريدي (30 دقيقة)
    للأطفال بعمر أكبر من شهر واحد: 10 ملغ/ كغ كل 8 ساعات (الجرعة القصوى 1500 ملغ في اليوم).
    للبالغين: 500 ملغ كل 8 ساعات.

    • الكورتيكوستيرويدات: لا ينصح باستعمالها، التأثيرات الجانبية تفوق الفوائد.

    الصدمة القلبية

    الهدف هو استعادة كفاءة النتاج القلبي. يعتمد علاج الصدمة القلبية على آليتها.

    • فشل القلب الأيسر الحاد مع وذمة رئوية
      • وذمة رئوية حادة (للعلاج، انظر فشل القلب لدى البالغين، الفصل 12).
      • في حالة تدهور العلامات مع وهط وعائي، يتم استخدام مقوي قلب قوي:

    دوبامين الوريدي بمعدل ثابت بواسطة مضخة محقنة (انظر مربع النص): 3-10 ميكروغرام/ كغ/ دقيقة.

    • بمجرد أن تسمح حالة ديناميكا الدم (ضغط دم طبيعي، وانحسار علامات فشل الدوران المحيطي)، يمكن البدء بإعطاء النترات أو المورفين بشكل حذر.
    • يجب عدم استخدام ديجوكسين للصدمة القلبية، باستثناء حالات نادرة عند تشخيص تسرع القلب فوق البطيني بواسطة مخطط كهربية القلب. يجب تصحيح نقص الأكسجين قبل استخدام ديجوكسين.

    ديجوكسين عبر الحقن الوريدي البطيء
    للأطفال: حقنة واحدة 0.010 ملغ/ كغ (10 ميكروغرام/ كغ)، يتم تكرارها ذلك حتى 4 مرات كل 24 ساعة في حال الضرورة
    للبالغين: حقنة واحدة 0.25-0.5 ملغ، ثم 0.25 ملغ 3-4 مرات كل 24 ساعة في حال الضرورة

    • اندحاس (دكاك) قلبي: فشل القلب نتيجة امتلاء القلب، تدمى التامور أو سياق إنتاني.

    يتطلب بزل التامور الفوري بعد استعادة الحجم الوعائي.

    • استرواح الصدر الضاغط: نزح استرواح الصدر.
    • انصمام رئوي عرضي: يتم العلاج بواسطة مضادات التخثر في المستشفى.

     

    يتطلب تطبيق دوبامين أو إبينفرين بمعدل ثابت الشروط التالية:

    • الإشراف الطبي عن قرب في المستشفى.
    • استخدام وريد مخصص (عدم وجود تسريب/ حقن آخر في هذا الوريد)، وتجنب الحفرة أمام المرفق إن أمكن.
    • استخدام مضخة محقنة كهربائية (أو مضخة تسريب).
    • زيادة الجرعات وتعديلها بشكل تدريجي وفقًا للاستجابة السريرية.
    • مراقبة مكثفة لتطبيق الدواء، خاصة أثناء تغيير المحقنة.

    على سبيل المثال:
    دوبامين: 10 ميكروغرام/ كغ/ دقيقة لمريض وزنه 60 كغ
    الجرعة كل ساعة: 10 (ميكروغرام) × 60 (كغ) × 60 (دقيقة) = 000 36 ميكروغرام/ ساعة = 36 ملغ/ ساعة
    في محقنة سعة 50 مل، يتم تمديد حبابة (أمبولة) واحدة من دوبامين عيار 200 ملغ بواسطة محلول كلوريد الصوديوم 0.9% للحصول على 50 مل من محلول يحوي 4 ملغ من دوبامين لكل مل.
    الجرعة 36 ملغ/ ساعة، يتم تطبيق محلول (4 ملغ/ مل) بمعدل 9 مل/ ساعة.

    في حال عدم توفر مضخة محقنة كهربائية، يمكن التمديد في كيس التسريب. مع ذلك، من المهم الانتباه إلى المخاطر المرتبطة بهذا النوع من التطبيق (بلعة عرضية أو جرعة غير كافية). يجب مراقبة التسريب بشكل مستمر لمنع أي تغير، حتى لو كان صغيرًا، عن معدل التطبيق الموصوف.

    مثال الإيبينفرين:

    • للبالغين:
      يتم تمديد 10 حبابات (أمبولات) عيار 1 ملغ إيبينفرين (000 10 ميكروغرام) ضمن 1 لتر من محلول الغلوكوز 5% أو محلول كلوريد الصوديوم 0.9% للحصول على محلول يحوي 10 ميكروغرام من إيبينفرين لكل مل.
      مع العلم أن 1 مل = 20 قطرة، لدى بالغ وزنه 50 كغ:
      • 0.1 ميكروغرام/ كغ/ دقيقة = 5 ميكروغرام/ دقيقة = 10 قطرات/ دقيقة.
      • 1 ميكروغرام/ كغ/ دقيقة = 50 ميكروغرام/ دقيقة = 100 قطرة/ دقيقة، إلخ.
    • للأطفال:
      يتم تمديد حبابة (أمبولة) واحدة عيار 1 ملغ إيبينفرين (1000 ميكروغرام) ضمن 100 مل من محلول الغلوكوز 5% أو محلول كلوريد الصوديوم 0.9% للحصول على محلول يحوي 10 ميكروغرام من إيبينفرين لكل مل.
      للتطبيق، يتم استخدام مجموعة تسريب خاصة بالأطفال، مع العلم أن 1 مل = 60 قطرة، لدى طفل وزنه 10 كغ:
      • 0.1 ميكروغرام/ كغ/ دقيقة = 1 ميكروغرام/ دقيقة = 6 قطرات/ دقيقة.
      • 0.2 ميكروغرام/ كغ/ دقيقة = 2 ميكروغرام/ دقيقة = 12 قطرة/ دقيقة، إلخ.

    ملاحظة: يجب الأخذ بعين الاعتبار الحجم الإجمالي الذي تم تسريبه بتوازن الادخال-الناتج.

     

    الهوامش
    • (أ) يحتوي مذيب سفترياكسون للحقن العضلي على ليدوكايين. لا يجب أبدًا تطبيق سفترياكسون الذي تم الحصول عليه بواسطة هذا المذيب عبر الطريق الوريدي. للتطبيق الوريدي، يجب دائمًا استخدام ماء معد للحقن