11.4 وفاة الجنين داخل الرحم

وفاة الجنين بدءًا من 23 أسبوع منذ آخر دورة شهرية، قبل المخاض.

1.11.4 التشخيص

يتم تأكيد التشخيص بالأمواج فوق الصوتية.

في حال عدم توافر الأمواج فوق الصوتية، قد تشير العلامات التالية إلى وفاة الجنين لكنها ليست حساسة بدرجة كافية لتبرير أي قرار متسرع طائش. فالأخطاء شائعة الحدوث. يجب تكرار الفحص وعدم التسرع.
– غياب أو توقف حركة الجنين، السبب المعتاد للاستشارة.
– ارتفاع قاع الرحم صغير جدًا بالنسبة للعمر الحملي، أو نقص ارتفاع قاع الرحم عن الزيارة السابقة.
– غياب أصوات القلب لدى الجنين.
– في بعض الأحيان، تَحَفُّلُ الثدي مما يشير إلى نهاية الحمل.

2.11.4 التدبير العلاجي

– في حال عدم وجود اضطرابات مُهددة للحياة لدى الأم:
• علاج أي مرض لدى الأم (فقر الدم، الملاريا، الخ).
• في حال التأكد من وفاة الجنين، يتم تحريض المخاض.
• في حال الشك، يجب فحص المرأة مرة أخرى على فترات منتظمة (مثل مرة واحدة في الأسبوع) وانتظار بدء المخاض بشكل تلقائي؛ يحدث هذا بشكل عام خلال 15-20 يوم من وفاة الجنين.

– في حال وجود اضطرابات مُهددة للحياة لدى الأم (التسمم الحملي (الارتعاج)، المشيمة المُنْزاحة، انفصال المشيمة الباكِر، عدوى داخل الرحم، مرض شديد لدى الأم مثل فشل القلب الاحتقاني): يجب تحريض المخاض بشكل عاجل.

– في حال تمزق الكيس السلوي (الأمنيوسي) لأكثر من 12 ساعة: العلاج بالمضادات الحيوية (القسم 3.9.4) وتحريض المخاض.

– أثناء المخاض، في حالات سوء المجيء أو عدم التناسب بين حجم الجنين وحوض الأم:
• يجب محاولة القيام بكل ما يمكن لتجنب الولادة بالجراحة القيصرية؛ قبول تطاول المخاض، وإجراء الولادة المُخرِّبة (تفتيت الجنين الميت). يتم إجراء الولادة بالجراحة القيصرية كملجأ أخير.
• يتم إجراء الولادة بالجراحة القيصرية على الفور فقط في حالات المشيمة المُنْزاحة الكليّة و/أو النزف، حيث تكون هناك خطورة حدوث وفاة الأم أو تمزق الرحم.

– فحص المشيمة بعناية (إمكانية وجود أجزاء محتبسة).

– إجراء استكشاف يدوي للرحم في حال وجود مشيمة محتبسة أو أية علامات على النزف (اضطرابات التخثُّر). يتم إعطاء العلاج الوقائي الروتيني بالمضادات الحيوية (سيفازولين أو أمبيسيلين بالحقن الوريدي البطيء أ Citation أ. بالنسبة للمريضات اللاتي لديهن سابقة تفاعلات فرط التحسس الفورية من البنسيلين (شرى، مشاكل تنفسية أو وذمة): كليندامايسين الوريدي 900 ملغ جرعة واحدة + جنتامايسين الوريدي 5 ملغ/كغ جرعة واحدة.
  ، 2 غ جرعة واحدة).

– بعد الولادة:
تكون الأمهات عرضة لخطورة حدوث مشكلات نفسية بعد ولادة جنين ميت. ترتبط وفيات الفترة المحيطة بالولادة بتزايد معدلات الاكتئاب التالي للولادة.
يجب تقديم الدعم النفسي لجميع النساء في مستشفى الولادة وخلال الفترة التالية للولادة.
قد يكون تثبيط الإرضاع ذا أهمية نفسية لدى بعض النساء بعد وفاة الجنين داخل الرحم (الفصل 11، القسم1.2.11).
يجب على الطاقم الطبي تجنب حث الوالدين على رؤية وحمل الجنين، لكن يجب دعم تلك الرغبة عند التعبير عنها (مع ذلك، لا يشجع القيام بهذا في حال كان الجنين مشوهًا في حالة تقطيع الجنين أو لديه تشوهات شديدة). في هذه الحالة، يتم تحضير الجنين الميت كالمعتاد وتنظيفه ولفه. يجب إعطاء الجثمان للوالدين في حال رغبتهما في تنظيم جنازة.

3.11.4 تحريض المخاض

– في الثلث الثالث من الحمل، في حال نضج عنق الرحم (حرز (درجة) بيشوب ≥ 6): أوكسيتوسين و تمزيق الأغشية.
– في الثلث الثالث من الحمل، في حال عدم نضج عنق الرحم أو في الثلث الثاني من الحمل، يتم تطبيق التالي حسب الأفضلية:

– في حالة سوابق الولادة بالجراحة القيصرية أو تعدد كبير في الولادات أو فرط تمدد الرحم، مع الأخذ في الحسبان زيادة خطورة حدوث تمزق الرحم:
• في حال استخدام أوكسيتوسين، انظر الفصل 7، القسم 4.4.7 لاحتياطات الاستخدام.
• في حال استخدام ميزوبروستول:
يفضل استخدام المشاركة الدوائية ميفيبريستون + ميزوبروستول، حيث تتطلب عدد أقل من جرعات ميزوبروستول.
يجب تقليل جرعة ميزوبروستول بين 23-33 أسبوع منذ آخر دورة شهرية:
- بين 23-26 أسبوع منذ آخر دورة شهرية: 100 ميكروغرام كل 6 ساعات.
- بين 27-33 أسبوع منذ آخر دورة شهرية: 50 ميكروغرام كل 6 ساعات.
• يجب مراقبة الأم عن قرب للبحث عن علامات محتملة للفتق الوشيك (نبض القلب، ضغط الدم، انقباضات الرحم، الألم).
• بدءًا من 34 أسبوع منذ آخر دورة شهرية، يجب الأخذ بعين الاعتبار استخدام قثطار فولي بعد 24 ساعة من تطبيق ميفيبريستون وقبل تطبيق ميزوبروستول لزيادة توسع عنق الرحم وتقليل الجرعة الكلية المستخدمة من ميزوبروستول.