Anemia


La anemia se define por una disminución de la tasa de hemoglobina por debajo de los valores normales, que varían según el sexo, edad y estado de embarazo (ver Tabla 2). 

Las anemias pueden ser debida a:
− Un defecto de producción de los glóbulos rojos: déficit de hierro, carencias nutricionales (ácido fólico, vitamina B12, vitamina A), aplasia medular, algunas infecciones (VIH, leishmaniasis visceral, etc.), insuficiencia renal; 
− Una pérdida de glóbulos rojos: hemorragias agudas o crónicas (anquilostomiasis, esquistosomiasis, etc.);
− Una destrucción aguda de glóbulos rojos (hemólisis): infecciones parasitarias (malaria), bacterianas y virales (VIH); hemoglobinopatías (drepanocitosis, talasemia); toma de algunos medicamentos (primaquina, dapsona, co-trimoxazol, etc.) en pacientes con un déficit en G6PD.

En medio tropical, las causas de las anemias suelen ser entremezcladas. 

Signos clínicos

– Signos comunes: palidez de las conjuntivas, de las mucosas, de las palmas de las manos y las plantas de los pies; astenia, vértigo, disnea, taquicardia, soplo cardiaco.
– Signos graves que suponen un peligro inmediato para la vida del enfermo: sudores, sed, extremidades frías, edemas en las extremidades inferiores, distrés respiratorio, angina de pecho, estado de shock.
– Manifestaciones clínicas de orientación diagnóstica: queilitis y glositis (carencia nutricional), ictericia, hepato-esplenomegalia, orina oscura (hemólisis), sangrado (melena, hematuria, etc.), signos de paludismo.

Laboratorio

– Tasa de hemoglobina
– Test rápido o frotis/gota gruesa sistemático en zonas donde el paludismo es endémico.
– Tira reactiva: en busca de una hemoglobinuria o hematuria.
– Test de Emmel si se sospecha drepanocitosis.
– Hemograma completo si es posible para orientar el diagnóstico.

Tabla 1 - Orientaciones diagnósticas con el hemograma completo 

Característicos

Principales orientaciones diagnósticas

Macrocítica 

Déficit (ácido fólico, vitamina B12), alcoholismo crónico

Microcítica 

Déficit de hierro (malnutrición, hemorragia crónica), síndrome inflamatorio crónico (infección por el VIH, cáncer), talasemia

Normocítica 

Hemorragia aguda, insuficiencia renal, hemólisis

Disminución del número de reticulocitos

Déficit (hierro, ácido fólico, vitamina B12), tumor medular, insuficiencia renal

Incremento del número de reticulocitos
o número normal de reticulocitos

Hemólisis, drepanocitosis, talasemia

Eosinofilia

Anquilostomiasis, tricocefalosis, esquistosomiasis, infección por el VIH, hemopatías malignas

Tratamiento etiológico

La anemia en sí no indica la necesidad de una transfusion. La mayoría de anemias se toleran bien y pueden corregirse mediante un tratamiento etiológico simple.
El tratamiento etiológico se puede administrar solo o complementando la transfusión.

– Déficit de hierro 
hierro elemental VO durante 3 meses. Las posologías son expresadas en hierro elemental1 :
Recién nacidos: 1 a 2 mg/kg 2 veces al día
Niños de 1 mes a < 6 años: 1,5 a 3 mg/kg 2 veces al día
Niños de 6 a < 12 años: 65 mg 2 veces al día
Niños ≥ 12 años y adultos: 65 mg 2 a 3 veces al día


Edad


Peso

Tratamiento
Jarabe de 45 mg/5 ml Cp de 65 mg
< 1 mes < 4 kg 0,5 ml x 2
1 mes a < 1 año 4 a < 10 kg 1,5 ml x 2
1 a < 6 años 10 a < 20 kg 2,5 ml x 2
6 a < 12 años 20 a < 40 kg 1 cp x 2
≥ 12 años y adultos ≥ 40 kg 1 cp x 2 o 3

o mejor,
hierro elemental + ácido fólico VO tomando como base la posología del hierro elemental.

– Helmintiasis: ver EsquistosomiasisNematodiasis (Capítulo 6).

– Déficit de ácido fólico (raramente aislada)
ácido fólico VO durante 4 meses
Niños < 1 año: 0,5 mg/kg una vez al día
Niños ≥ 1 año y adultos: 5 mg una vez al día

– Paludismo: ver Paludismo (Capítulo 6). En caso de déficit de hierro asociado, esperar 4 semanas tras tratar el paludismo antes de prescribir suplementos de hierro.

– Sospecha de anemia hemolítica: interrumpir el medicamento que puede provocar una hemólisis en pacientes con (o que puedan tener) un déficit en G6PD.

Transfusión sanguínea

Indicaciones

Para decidir cuando transfundir, se deben tener en cuenta varios parámetros:
– Tolerancia clínica de la anemia 
– Presencia de patologías asociadas (cardiovascular, infección, etc.)
– Rapidez de instalación de la anemia
– Tasa de hemoglobina
Si una transfusión está indicada, debe ser realizada cuanto antes.2 Para los umbrales de transfusión, ver Tabla 2.

Volumen a transfundir

En ausencia de hipovolemia o shock:
Niños < 20 kg: 15 ml/kg de concentrado de hematíes en 3 horas o 20 ml/kg de sangre total en 4 horas
Niños ≥ 20 kg y adultos: empezar por transfundir una unidad adulta de sangre total o de concentrado de hematíes; no sobrepasar 5 ml/kg/hora
Repetir si necesario, según el estado clínico.

Vigilancia

Vigilar el estado del paciente y las constantes (pulso, presión arterial, frecuencia respiratoria, temperatura). 
– Durante la transfusión: 5 minutos después de iniciar la transfusion luego cada 15 minutos durante la primera hora luego cada 30 minutos hasta terminar la transfusion.
– Tras la transfusion: 4 a 6 horas después de finalizada la transfusion.

Si aparecen signos de sobrecarga circulatoria:
– Interrumpir provisionalmente la transfusión.
– Colocar al paciente en posición semisentada.
– Administrar oxígeno.
– Administrar furosemida IV lenta:
Niños: 0,5 a 1 mg/kg
Adultos: 20 a 40 mg
Repetir la inyección (misma dosis) después de 2 horas si necesario.
Una vez el paciente estabilizado, reiniciar la transfusión 30 minutos después.

Prevención

– Déficit de hierro (y de ácido fólico):
• Suplemento medicamentoso
hierro elemental VO el tiempo que dure el riesgo de carencia (p.ej. embarazo, malnutrición)
Recién nacidos: 4,5 mg una vez al día
Niños de 1 mes a < 12 años: 1 a 2 mg/kg una vez al día (máx. 65 mg al día)
Niños ≥ 12 años y adultos: 65 mg una vez al día


Edad


Peso

Prevención
Jarabe de 45 mg/5 ml Cp de 65 mg
< 1 mes < 4 kg 0,5 ml
1 mes a < 1 año 4 a < 10 kg 1 ml
1 a < 6 años 10 a < 20 kg 2,5 ml
6 a < 12 años 20 a < 40 kg 5 ml
≥ 12 años y adultos ≥ 40 kg 1 cp

o mejor,
hierro elemental + ácido fólico VO tomando como base la posología del hierro elemental.

• Suplemento nutricional (si la dieta básica es insuficiente)

– En caso de anemia drepanocítica: ver Drepanocitosis (Capítulo 12).

– Tratamiento precoz del paludismo, de helmintiasis, etc.



Tabla 2 - Definición de anemia y umbrales de transfusion

Paciente

Tasas de Hb
que definen la anemia

Umbral de transfusion

Niños 2-6 meses

< 9,5 g/dl

Hb < 4 g/dl, incluso en ausencia de signos de descompensación

Hb ≥ 4 g/dl y < 6 g/dl si signos de descompensación o drepanocitosis o paludismo severo o infección bacteriana grave o trastornos cardiacos preexistentes

Niños 6 meses-5 años

< 11 g/dl

Niños 6-11 años

< 11,5 g/dl

Niños 12-14 años

< 12 g/dl

Hombres

< 12 g/dl

Hb < 7 g/dl si signos de descompensación o drepanocitosis o paludismo severo o infección bacteriana grave o trastornos cardiacos preexistentes

Mujeres

< 13 g/dl

Mujeres embarazadas

< 11 g/dl
(1º y 3º trimestre)

< 10,5 g/dl
(2º trimestre)

< 36 semanas

Hb ≤ 5 g/dl, incluso en ausencia de signos de descompensación

Hb > 5 g/dl y < 7 g/dl si signos de descompensación o drepanocitosis o paludismo severo o infección bacteriana grave o trastornos cardiacos preexistentes

≥ 36 semanas

Hb ≤ 6 g/dl, incluso en ausencia de signos de descompensación

Hb > 6 g/dl y < 8 g/dl si signos de descompensación o drepanocitosis o paludismo severo o infección bacteriana grave o trastornos cardiacos preexistentes


Footnotes
Ref Notes
1 Existe un jarabe de 140 mg/5 ml de fumarato ferroso equivalente a aproximadamente 45 mg/5 ml de hierro elemento y comprimidos de 200 mg de sulfato ferroso o sulfato ferroso + ácido fólico que contienen 65 mg de hierro elemento. Comprimidos de 185 o 200 mg de fumarato o sulfato ferroso + ácido fólico (60 o 65 mg de hierro elemento) contienen 400 microgramos de ácido fólico.
2 Antes de transfundir: determinar los grupos sanguineos/rhesus del receptor y los eventuales donantes y realizar sobre la sangre del donante los análisis de VIH-1 y 2, hepatitis B y C, y en zonas endémicas, paludismo y enfermedad de Chagas.