Diabetes tipo 2 en adultos



− La diabetes es una enfermedad metabólica que provoca hiperglucemia.
− La diabetes tipo 2 afecta en gran mayoría a adultos y representa 90% de los casos de diabetes en el mundo.
− La diabetes tipo 2 puede presentar complicaciones agudas, y complicaciones crónicas que producen lesiones graves en los órganos (accidentes cardiovasculares; retinopatía, neuropatía y nefropatía diabéticas). 

Signos clínicos

− Asintomática o poco sintomática; a veces síntomas de hiperglucemia: poliuria (micción frecuente) y polidipsia (sed intensa e ingesta de gran cantidad de líquidos).
− Raramente, pacientes pueden presentar una hiperglucemia severa (alteraciones de la consciencia, un coma o una deshidratación aguda).

Diagnóstico

− Buscar una diabetes en caso de:
• síntomas de hiperglucemia;
• enfermedad cardiovascular: accidente cerebrovascular, infarto de miocardio, hipertensión;
• neuropatías periféricas, úlcera(s) en los pies, ausencia de reflejos osteotendinosos, o pulsos periféricos.

− El diagnóstico se basa en uno de los resultados siguientes1:

 

Glucemia en ayunas (a)

Glucemia aleatoria (b)

Hb glicosilada (d)

Paciente sintomático

1 glucemia en ayunas ≥ 7 mmol/litro (o ≥ 126 mg/dl)

1 glucemia aleatoria ≥ 11 mmol/litro
(o ≥ 200 mg/dl)

1 HbA1c ≥ 6,5%

Paciente asintomático


2 glucemias en ayunas ≥ 7 mmol/litro sobre 2 muestras recogidas en 2 momentos distintos (c)

1 glucemia aleatoria ≥ 11 mmol/litro,
luego 1 glucemia en ayunas ≥ 7 mmol/litro

2 HbA1c ≥ 6,5% sobre 2 muestras recogidas en 2 momentos distintos (c)

(a) Glucemia en ayunas: paciente en ayunas desde 8 horas. 
(b) Glucemia aleatoria: realizada en cualquier momento del día.
(c) Por ejemplo, a uno o más días de intervalo.
(d) Hb glicosilada (HbA1c): refleja la glucemia media en un periodo de aproximadamente 3 meses.

Observación: incluso en un paciente sintomático, es preferible realizar una segunda glucemia para confirmar el resultado.

Tratamiento

Objetivos glucémicos2

Glucemia en ayunas < 8,3 mmol/litro (o < 150 mg/dl) o HbA1c entre 7 y 7,5.
Cuanto más se mantiene la glucemia cerca de estos valores, más se evitan o se retrasan las complicaciones vasculares.
Según el contexto (el entorno sanitario) o el perfil del paciente (anciano, antecedentes de hipoglucemia grave, historia de diabetes mal controlado), una glucemia en ayunas < 10 mmol/litro (o < 180 mg/dl) o una HbA1c alrededor de 8 son aceptables.
La glucemia no debe estar < 4,5 mmol/litro (o < 80 mg/dl) o la HbA1c < 6,5.

Medidas higiénico-dietéticas1

− Evitar los alimentos y bebidas azucaradas (pero sin restricción excesiva de glúcidos).
− Consumir alimentos ricos en fibras, limitar las grasas animales y el alcohol.
− Actividad física.
− Controlar el peso. Si IMC ≥ 25, intentar reducir el peso de 5 a 10%.
− Dejar de fumar.

Tratamiento farmacológico

En primera elección metformina VO2 .
La posología habitual es 1 a 2 g al día. A título indicativo:
Semana 1: 500 mg una vez al día por la mañana en el desayuno
Semana 2: 500 mg 2 veces al día (mañana y tarde) con las comidas 
Aumentar de 500 mg cada semana mientras la metformina sea bien tolerada (máx. 2 g al día, es decir 1 g mañana y tarde)3.

Si la glucemia no está controlada, asociar una sulfonilurea a la metformina:
La dosis de sulfonilurea se ajusta por etapas para reducir el riesgo de hipoglucemia, en función de los resultados de las glucemias.
• En pacientes menores de 60 años, glibenclamida VO:
La dosis habitual es 5 mg 2 veces al día. A título indicativo:
Semana 1: 2,5 mg una vez al día por la mañana en el desayuno
Semana 2: 5 mg una vez al día por la mañana en el desayuno
Aumentar de 2,5 mg por semana mientras la glucemia en ayunas sea superior al objetivo (máx. 15 mg al día).
• En pacientes mayores de 60 años, gliclazida VO (cp de liberación inmediata):
La dosis habitual es 40 a 80 mg 2 veces al día. A título indicativo:
Semana 1 y 2: 40 mg una vez al día por la mañana en el desayuno
Aumentar de 40 mg cada 2 semana (semana 3 y 4: 80 mg una vez al día por la mañana en el desayuno) mientras la glucemia en ayunas sea superior al objetivo (máx. 240 mg al día, es decir 120 mg mañana y tarde).

Si la glucemia no está controlada con la combinación metformina + sulfonilurea, continuar la metformina pero cambiar la sulfonilurea por una insulina de acción intermedia por vía SC. 
insulina semi-lenta SC: empezar por 0,2 UI/kg al acostarse. Se ajusta la dosis midiendo la glucemia al levantarse. Una vez la glucemia estabilizada, controlar una vez a la semana y luego en cada consulta. Dosis de 1 UI/kg/día o más pueden ser necesarias para alcanzar el objetivo glucémico. Si las dosis son superiores a 0,5 UI/kg/día, administrar en 2 inyecciones al día.

Adaptación de dosis de insulina semi-lenta en función de la glucémia

Glucemia en ayunas

Acción

< 4 mmol/litro
< 70 mg/dl

Tratar la hipoglucemia (ver Hypoglycémie, Capítulo 1).
Reducir la dosis diaria de insulina de 2 a 4 unidades.
Mantener la nueva dosis durante 4 días.
Controlar la glucemia tras 4 días, reajustar la dosis si no se alcanza el objetivo glucémico.
Controlar de nuevo la glucemia tras 4 días y así sucesivamente hasta alcanzar el objetivo glucémico.

≥ 4 y < 8,3 mmol/litro
≥ 70 y < 150 mg/dl

No cambiar la dosis.

≥ 8,3 y < 11 mmol/litro
≥ 150 y < 200 mg/dl

Aumentar la dosis diaria de insulina de 2 unidades.
Controlar la glucemia tras 4 días, reajustar la dosis si no se alcanza el objetivo glucémico.
Controlar de nuevo la glucemia tras 4 días y así sucesivamente hasta alcanzar el objetivo glucémico.

≥ 11 y < 16,5 mmol/litro
≥ 200 y < 300 mg/dl

Aumentar la dosis diaria de insulina de 4 unidades.
Controlar la glucemia tras 4 días, reajustar la dosis si no se alcanza el objetivo glucémico.
Controlar de nuevo la glucemia tras 4 días y así sucesivamente hasta alcanzar el objetivo glucémico.

≥ 16,5 mmol/litro
≥ 300 mg/dl

Buscar una cetonuria con tira reactiva.
Tratar una hiperglucemia hiperosmolar o una cetoacidosis si presente.

Ejemplo por un hombre de 79 kg:
Empezar por 16 UI al día (79 kg x 0,2 UI).
D4 la glucemia está a 14,6 mmol/litro. Añadir 4 UI (la dosis diaria de insulina es 20 UI). 
D8 la glucemia está a 10,4 mmol/litro. Añadir 2 UI (la dosis diaria de insulina es 22 UI). 
D12 la glucemia está a 6,1 mmol/litro. El objetivo glucémico está alcanzado. 

Vigilancia y seguimiento

Vigilancia biológica
− Pacientes tomando hipoglucemiantes orales: glucemia una vez al mes al principio y luego según el ritmo de consultas de seguimiento.
− Pacientes tomando insulina: glucemia en ayunas durante la fase de adaptación de dosis y luego, si es posible, una vez a la semana, una vez la dosis de insulina estabilizada.
− HbA1c si disponible: cada 3 meses y luego cada 6 meses si bien controlada.
− Otros controles necesarios según las comorbilidades y complicaciones crónicas.

Seguimiento clínico
− Consultas de rutina: vigilancia de la TA (debe quedar < 140/80 mmHg) y el peso, examen de los pies. Consultas mensuales los 6 primeros meses y luego el ritmo se determina en función de las características del paciente (p.ej. 2 veces al año si la diabetes está bien controlada).
− Chequeo anual: búsqueda de complicaciones cardiovasculares y neurológicas, evaluación de la función renal (creatinina en la sangre y proteinuria con tira reactiva), examen bucodental.
− Manejo de las complicaciones de la diabetes.

Educación del paciente
− Medidas higiénico-dietéticas (alimentación, actividad física, etc.).
− Pacientes tomando sulfonilureas o insulina: signos de hipoglucemia/hiperglucemia y conducta a seguir.
− Pacientes tomando insulina: auto-administración (horarios, lugar y técnicas de inyección); conservación de la insulina; autoanálisis de la glucemia y adaptación de dosis si los pacientes utilizan glucómetros.
− Pacientes con pérdidas de la sensibilidad o enfermedad arterial periférica: autoexamen de los pies; prevención de lesiones en los pies.



Footnotes
Ref Notes
1 Estas medidas conciernen a todos los pacientes indiferentemente de la pauta de tratamiento. Pueden ser suficiente para normalizar la glucemia en ciertos pacientes.
2 Si la metformina está contraindicada o es mal tolerada, reemplazar por una sulfonilurea.


Referencias

  1. Partners in Health. Chronic care integration for endemic non-communicable diseases, Chapter 7, Table 7.1. PIH, Boston, 2013.
    https://www.pih.org/sites/default/files/2017-07/PIH_NCD_Handbook.pdf.pdf [Accessed 13 June 2018]

  2. American Diabetes AssociationGlycemic targetsDiabetes Care 2017 Jan; 40 (Supplement 1): S48-S56.
    https://doi.org/10.2337/dc17-S009 [Accessed 13 June 2018]

  3. Joint Formulary Committee. British National Formulary (online) London: BMJ Group and Pharmaceutical Press
    http://www.medicinescomplete.com> [Accessed 18 June 2018]