Difteria

Última actualización: Enero 2021


– La difteria es una infección bacteriana debida a Corynebacterium diphtheriae. Se transmite de una persona a otra a través de la inhalación de gotículas respiratorias emitidas por un portador (sujeto enfermo o portador sano) o por contacto directo con objetos contaminados o con lesiones de la difteria cutánea1,21 .
– Después de la infección, C. diphtheriae se multiplica en las vías respiratorias superiores durante un periodo de incubación de 1 a 5 días (máx. 10 días)1. La bacteria genera una toxina responsable de las manifestaciones locales y sistémicas graves de la difteria. Los efectos de la toxina pueden provocar la muerte por obstrucción de la vías respiratorias o complicaciones sistémicas, especialmente cardiacas y neurológicas.
– El período de transmisibilidad se extiende hasta 8 semanas después de la aparición de la enfermedad2. El tratamiento antibiótico puede reducir este periodo de transmisibilidad a 6 días3.
– La vacunación es un elemento clave de la prevención y control de la difteria. Protege contra las formas graves de la enfermedad (menos síntomas y síntomas menos severos) pero no impide la propagación de C. diphtheriae. La enfermedad no confiere inmunidad protectora y la vacunación forma parte del protocolo de la gestión de casos.

Signos clínicos

– Durante el examen clínico, respetar las precauciones estándar y medidas para evitar el contagio por contacto y gotículas (lavado de manos, guantes, bata, mascarilla, etc.). Examinar la garganta con prudencia.

– Signos de difteria respiratoria1 :
• faringitis, rinofaringitis, amigdalitis o laringitis con presencia de pseudomembranas (membranas grisáceas, espesas, firmemente adheridas) en la faringe, la nariz, las amígdalas o la laringe;
• disfagia y adenopatías cervicales, pudiendo progresar a edema de cuello de gran tamaño;
• obstrucción y asfixia posible en caso de extensión a las fosas nasales, la laringe, la tráquea, los bronquios;
• fiebre generalmente moderada2.

– Signos sistémicos debidos a la toxina:
• trastornos cardiacos (taquicardia, arritmia), miocarditis severa con insuficiencia cardíaca que puede llevar a un shock cardiogénico (ver Shock, Capítulo 1) entre 3 a 7 días o 2 a 3 semanas después de la aparición de la enfermedad;
• neuropatías entre 2 a 8 semanas después de la aparición de la enfermedad con la voz nasal y trastornos de deglución (parálisis del velo del paladar), de la acomodación (músculos oculares), de la respiración (músculos respiratorios), de la marcha (parálisis de los miembros);
• oliguria, anuria e insuficiencia renal aguda.

– Diagnósticos diferenciales: Epiglotitis y Amigdalitis aguda, Capítulo 2, Estomatitis, Capítulo 3.

Laboratorio

– El diagnóstico se confirma por el aislamiento de la cepa toxinogénica de C. diphtheriae en un cultivo (con antibiograma) de muestras tomadas con hisopos a nivel de las zonas afectadas: garganta (amígdalas, mucosa faríngea, velo del paladar, exudado, úlcera, etc.), nasofaringe.
– La presencia de la toxina se confirma mediante PCR (detección del gen de la toxina).

Tratamiento

– Aislamiento de los pacientes; precauciones estándar, contacto y gotículas para los sanitarios.
Antitoxina diftérica (ATD)2 de origen equino
Administrar la ATD cuanto antes posible sin esperar la confirmación bacteriológica1, bajo estrecha vigilancia, en hospital, según el método de Besredka para excluir una posible hipersensibilidad. Todo retraso disminuye la eficacia.
Existe riesgo de reacción anafiláctica, en particular en pacientes asmáticos. El paciente debe estar bajo estrecha vigilancia con disponibilidad inmediata de: material de ventilación (Ambú, máscara) e intubación, Ringer lactato y epinefrina (ver Shock, Capítulo 1).

Método de Besredka: inyectar 0,1 ml en SC y esperar 15 minutos. En ausencia de reacciones alérgicas (ausencia de eritema en el punto de la inyección o eritema plano de menos de 0,5 cm de diámetro) inyectar 0,25 ml en SC. En ausencia de reacciones después de 15 minutos, inyectar el resto del producto en IM o en IV según la cantidad que haya que administrar.

Posología en función de la gravedad y del retraso en el inicio del tratamiento:

Signos clínicos

Dosis en unidades

Vía de administración

Laringitis o faringitis
o evolución < 48 horas

20 a 40 000


IM o perfusión IV en 250 ml de cloruro de sodio 0,9% en 2 a 4 horas para dosis superiores a 20 000 unidades.

Rinofaringitis

40 a 60 000

Forma grave (distrés respiratorio, shock), edema cervical
o evolución ≥ 48 horas

80 a 100 000

– Tratamiento antibiótico (cuanto antes posible sin esperar la confirmación bacteriológica) durante 14 días o duración según las recomendaciones nacionales:
• si el paciente puede tragar:
azitromicina VO (primera intención)
Niños: 10 a 12 mg/kg una vez al día (máx. 500 mg al día)
Adultos: 500 mg una vez al día
o
eritromicina VO
Niños de menos de 40 kg: 10 a 15 mg/kg al día (máx. 500 mg) 4 veces al día
Niños de 40 kg y más y adultos: 500 mg 4 veces al día

fenoximetilpenicilina (penicilina V) VO
Niños de menos de 40 kg: 10 a 15 mg/kg al día (máx. 500 mg) 4 veces al día
Niños de 40 kg y más y adultos: 500 mg 4 veces al día

• si el paciente no puede tragar, empezar con unos de los tratamientos parenterales (ver más abajo) y pasar lo antes posible a unos de los tratamientos orales (ver más arriba) para completar 14 días de tratamiento:
bencilpenicilina procaína IM

Niños de menos de 25 kg: 50 000 UI/kg (= 50 mg/kg) una vez al día (máx. 1,2 MUI = 1,2 g al día)
Niños de 25 kg y más y adultos: 1,2 MUI (= 1,2 g) una vez al día
Nunca administrar la bencilpenicilina procaína por vía IV.
o, en su defecto,
bencilpenicilina IM o IV lenta (3 minutos)

Niños: 50 000 UI/kg (= 30 mg/kg) cada 6 horas (máx. 4 MUI = 2,4 g al día)
Adultos: 1 MUI (= 600 mg) cada 6 horas
En pacientes alérgicos a las penicilinas, utilizar la eritromicina IV3 .

– Intubación/traqueotomía si necesaria (en caso de obstrucción de las vías respiratorias, insuficiencia respiratoria, etc. ).
– En caso de shock, ver Shock, Capítulo 1 para el tratamiento complementario.
– Poner al día la vacunación del paciente antes de darle el alta hospitalario (o durante la primera visita, si seguimiento domiciliario). Si el paciente ha recibido la ATD y puede ser seguido correctamente en su domicilio después del alta hospitalario, esperar 3 semanas después de la administración de la ATD antes de vacunar.

Manajo de los contactos próximos

Los contactos próximos comprenden los miembros de la familia que viven bajo el mismo techo y las personas que han estado expuestas directamente (a menos de un metro) de manera regular o prolongada a las secreciones nasofaríngeas del paciente (p. ej. familia o amigos íntimos, niños de la misma aula, personal de salud) durante los 5 días o noches antes de la aparición de síntomas del enfermo4.

– Cultivo de muestras faríngea y nasal antes de iniciar una profilaxis antibiótica; examen diario de la garganta y temperatura (10 días); evicción escolar o del lugar de trabajo hasta 48 horas después del inicio de la profilaxis antibiótica. Si aparecen síntomas de infección respiratoria: tratar inmediatamente como un caso de difteria.

– Profilaxis antibiótica:
benzatina bencilpenicilina IM
Niños de menos de 30 kg: 600 000 UI dosis única
Niños de 30 kg y más y adultos: 1,2 MUI dosis única
Nunca administrar la benzatina benzilpenicilina por vía IV.

o azitromicina o eritromicina VO como más arriba durante 7 días.

– Verificar las vacunas:
• si menos de 3 dosis administradas: completar la pauta de vacunación (ver Prevención más abajo);
• si 3 dosis administradas, la última hace más de un año: administrar una dosis de recuerdo inmediatamente;
• si 3 dosis administradas, la última hace menos de un año: no hace falta administrar una dosis de recuerdo inmediatamente.

Medidas de vigilancia epidemiológica

– Un caso sospechoso de difteria es un paciente que presenta:
• faringitis, rinofaringitis, amigdalitis y/o laringitis
Y
• pseudomembranas adheridas a la faringe, nariz, amígdalas, y/o laringe1
– Aislar y tratar inmediatamente todo caso sospechoso. Tomar las muestras antes de iniciar la profilaxis antibiótica. Notificar los casos a las autoridades de salud pública dentro de las primeras 24 horas1.

Prevención

– Vacunación rutinaria (PAI), a título indicativo: 3 dosis de una vacuna combinada que contiene una alta carga antigénica (D) de componente diftérico lo antes posible a partir de la edad de 6 semanas y con 4 semanas de intervalo: recordatorios D entre las edades de 12 a 23 meses y 4 a 7 años; recordatorio con una vacuna que contiene una baja carga antigénica (d) de componente diftérico entre los 9 y 15 años5.
– Vacunación de rescate (personas que no hayan recibido una vacunación de rutina), a título indicativo:
• niños de 1 a 6 años: 3 dosis de vacuna combinada que contiene una alta carga antigénica (D) de componente diftérico con 4 semanas de intervalo;
• niños de 7 años y más y adultos (sanitarios incluidos): 3 dosis de una vacuna combinada que contiene una baja carga antigénica (d) de componente diftérico. Respetar un intervalo de al menos 4 semanas entre la primera y segunda dosis y un intervalo de al menos 6 meses entre la segunda y tercera dosis (en caso de epidemia, este intervalo se puede reducir a 4 semanas para alcanzar el nivel de protección adecuado más rápidamente).
Luego administrar 2 recordatorios con un intervalo de al menos 4 semanas entre las dosis5.



Footnotes
Ref Notes
1 Esta guía se limita a la difteria respiratoria y los signos relacionados con la toxina. Es de notar que las formas cutáneas siguen siendo un reservorio importante de C. diphtheriae. [ a b ]
2 La ATD reduce la mortalidad debido a la difteria y debe administrarse a todos los pacientes. Sin embargo, como su disponibilidad es muy limitada, puede ser necesario aplicar criterios que permiten reservarla para los pacientes quien más beneficiarían de ella. Se puede administrar ATD en mujeres embarazadas.
3 eritromicina perfusión IV (60 minutos)
Niños: 12,5 mg/kg cada 6 horas (máx. 2 g al día); adultos: 500 mg cada 6 horas
El polvo de eritromicina (1 g) se reconstituye en 20 ml de agua  para preparaciones inyectables únicamente. Después cada dosis de eritromicina se diluye en 10 ml/kg de cloruro de sodio 0,9% en los niños menores de 20 kg y en una bolsa de 250 ml de cloruro de sodio 0,9% en los niños de 20 kg y más y en los adultos. No diluir en glucosa.


Referencias

  1. World Health Organization. Diphtheria. Vaccine-Preventable Diseases Surveillance Standards. 2018.
    https://www.who.int/immunization/monitoring_surveillance/burden/vpd/WHO_SurveillanceVaccinePreventable_04_Diphtheria_R2.pdf?ua=1 [Accessed 11 August 2020]

  2. Tiwari TSP, Wharton M. Chapter 19: Diphtheria Toxoid. In: Plotkin SA, Orenstein WA, Offit PA, editors. Vaccines. 7th ed. Philadelphia, PA: Elsevier; 2018. p. 261–275.

  3. Truelove SA, Keegan LT, Moss WJ, Chaisson LH, Macher E, Azman AS, Lessler J. Clinical and Epidemiological Aspects of Diphtheria: A Systematic Review and Pooled Analysis. Clin Infect Dis. 2020 Jun 24;71(1):89-97. 
    https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC7312233/ [Accessed 24 November 2020]

  4. Pan American Health Organization, World Health Organization. Diphtheria in the Americas - Summary of the situation 2018. Epidemiological Update Diphtheria. 16 April 2018.
    https://www.paho.org/hq/index.php?option=com_docman&view=download&category_slug=diphtheria-%098968&alias=44497-16-april-2018-diphtheria-epidemiological-update-497&Itemid=270&lang=en [Accessed 11 August 2020]

  5. World Health Organization. Diphtheria vaccine: WHO position paper - August 2017. Weekly epidemiological record 2017; 92/(31):417–436.
    https://www.who.int/immunization/policy/position_papers/wer_31_diphtheria_updated_position_paper.pdf?ua=1 [Accessed 11 August 2020]