Difteria


– La difteria es una infección bacteriana debida a la proliferación local, generalmente ORL, del bacilo diftérico (Corynebacterium diphtheriae) y a la difusión de la toxina diftérica en el organismo.
– La transmisión es directa, a través de gotitas procedentes de las vías respiratorias superiores (tos, estornudos, habla) del sujeto enfermo o portador sano.
– La enfermedad no confiere inmunidad suficiente. Hay que poner al día la vacunación del enfermo una vez esté curado. La vacunación no impide ser portador sano.

Signos clínicos

– Signos debidos a la infección:
• Angina pseudomembranosa (membranas grisáceas, espesas, firmemente adheridas) con disfagia y adenopatías cervicales, pudiendo progresar a edema de cuello;
• Obstrucción y asfixia posible en caso de extensión a las fosas nasales, la laringe, la tráquea, los bronquios;
• Fiebre generalmente moderada.

– Signos debidos a la toxina y de los que dependerá el pronóstico:
• Trastornos del ritmo cardiaco (ritmo de galope, arritmia), miocarditis grave con insuficiencia cardíaca que puede llevar a un shock cardiógeno;
• Neuropatías entre el primer y el tercer mes de haberse declarado la enfermedad: trastornos de deglución (parálisis del velo del paladar), de la acomodación (músculos oculares), de la respiración (músculos respiratorios), parálisis de los miembros;
• Oliguria, anuria e insuficiencia renal.

Laboratorio

Aislamiento de una cepa toxinogénica de C. diphtheriae en un cultivo de una muestra faríngea.

Tratamiento

– Examen prudente de la garganta.
– Aislamiento de los pacientes; precauciones complementarias “contacto” y “gotitas” para el personal de salud (guantes, batas, mascarillas, lavado de manos).
– Administrar la antitoxina diftérica de origen equino, sin esperar la confirmación bacteriológica. Utilizar el método de Besredka para excluir una posible hipersensibilidad.

 Existe riesgo de reacción anafiláctica, en particular en pacientes asmáticos. El paciente debe estar bajo estrecha vigilancia con disponibilidad inmediata de: material de ventilación (Ambú, máscara) e intubación, Ringer lactato y epinefrina.

Método de Besredka: inyectar 0,1 ml en SC y esperar 15 minutos. En ausencia de reacciones alérgicas (ausencia de eritema en el punto de la inyección o eritema plano de menos de 0,5 cm de diámetro) inyectar 0,25 ml en SC. En ausencia de reacciones después de 15 minutos, inyectar el resto del producto en IM o en IV según la cantidad que haya que administrar.

Posología en función de la gravedad y del retraso en el inicio del tratamiento:

Signos clínicos

Dosis en unidades

Vía de administración

Laringitis o faringitis
o evolución < 48 horas

20 a 40 000


IM o perfusión IV en 250 ml de cloruro de sodio 0,9% en 2 a 4 horas para dosis superiores a 20 000 UI.

Rinofaringitis

40 a 60 000

Forma grave
o evolución ≥ 48 horas

80 a 100 000


– Antibioterapia durante 14 días (o duración según las recomendaciones nacionales):
• El paciente puede tragar:
azitromicina VO
Niños: 20 mg/kg una vez al día (máx. 500 mg al día)
Adultos: 500 mg una vez al día
o
eritromicina VO
Niños: 30 a 50 mg/kg al día1
Adultos: 1 g 2 veces al día

fenoximetilpenicilina (penicilina V) VO
Niños menores de 1 año: 12,5 mg/kg 4 veces al día (máx. 500 mg al día)
Niños de 1 a 6 años: 125 mg 4 veces al día
Niños mayores de 6 años y adultos: 250 mg 4 veces al día

• El paciente no puede tragar, empezar con unos de los tratamiento más abajo y pasar lo antes possible a unos de los tratamientos orales más arriba para completar 14 días de tratamiento:
bencilpenicilina procaína IM1
Niños: 50 000 UI/kg (= 50 mg/kg) una vez al día (máx. 1,2 g al día)
Adultos: 1,2 MUI (1,2 g) una vez al día
 Nunca administrar la bencilpenicilina procaína por vía IV.
o, en su defecto,
bencilpenicilina IM o IV lenta (3 minutos)
Niños: 50 000 UI/kg (= 30 mg/kg) cada 6 horas (máx. 4 MUI o 2,4 g al día)
Adultos: 1 MUI (600 mg) cada 6 horas
En pacientes alérgicos a las penicilinas, utilizar la eritromicina IV2 .

– Intubación/traqueotomía necesarias en caso de obstrucción laríngea o de complicaciones cardiacas o neurológicas.

Manajo de los contactos próximos

Los contactos próximos comprenden los miembros de la familia que viven bajo el mismo techo y las personas que han estado expuestas directamente de manera regular o prolongada a las secreciones nasofaríngeas del paciente (p.ej. niños de la misma aula, personal de salud).

– Muestra faríngea y cultivo; examen diario (de la garganta y temperatura) durante 7 días y evicción escolar o del lugar de trabajo hasta 48 horas después del inicio de la antibioticoterapia.
– Antibioterapia:
benzatina bencilpenicilina IM
Niños menores de 30 kg (o menores de 10 años): 600 000 UI dosis única
Niños de 30 kg y más (o de 10 años y más) y adultos: 1,2 MUI dosis única
 NUNCA administrar la benzatina benzilpenicilina por vía IV.

En pacientes alérgicos a las penicilinas: utilizar azitromicina o eritromicina VO durante 7 días (mismas dosis que para los casos).

– Verificar las vacunas:
• Menos de 3 inyecciones: puesta al día de la vacuna DTC o DT o Td según la edad;
• 3 inyecciones: dosis de recuerdo si la última inyección tiene más de un año de antigüedad.
– Personal de salud en contacto directo con el paciente: una dosis de Td (recuerdo).

Prevención

– Poner al día la vacunación del paciente una vez este curado.
– Vacunación rutinaria (PAI), a título indicativo: DTC (difteria/tétanos/tos ferina), 3 dosis con un mes de intervalo, antes del año de edad; un recordatorio DTC un año más tarde; un recordatorio DT (difteria 30 UI/tétanos) a los 6 años y después, 3 recordatorios Td (difteria (3 UI)/tétanos) con un intervalo de 10 años.
– Vacunación en masa (epidemia): puesta al día de la vacunación con DTP en niños < 3 años; DT en niños de 3 a 6 años; Td en niños > 7 años y adultos.



Footnotes
Ref Notes
1

Para la dosis exacta según edad o peso, ver eritromicina en la guía Medicamentos esenciales, MSF.

2 eritromicina perfusión IV (60 minutos)
Niños: 12,5 mg/kg cada 6 horas (máx. 2 g al día); adultos: 500 mg cada 6 horas
El polvo de eritromicina (1 g) se reconstituye en 20 ml de agua  para preparaciones inyectables únicamente. Después cada dosis de eritromicina se diluye en 10 ml/kg de cloruro de sodio 0,9% en los niños menores de 20 kg y en una bolsa de 250 ml de cloruro de sodio 0,9% en los niños de 20 kg y más y en los adultos. No diluir en glucosa.


Referencias

  1. Word Health Organization. Pocket book for hospital care in children: guidelines for the management of common childhood illnesses, 2013.
    http://apps.who.int/iris/bitstream/handle/10665/81170/9789241548373_eng.pdf;jsessionid=CE5C46916607EF413AA9FCA89B84163F?sequence=1 [Accessed 2 September 2018]