Diabetes tipo 2 en adultos

Última actualización: Noviembre 2023

 

La diabetes es una enfermedad metabólica que provoca hiperglucemia.
La diabetes tipo 2 suele afectar a los adultos y representa del 90 % al 95 % de los casos de diabetes en el mundo. [1] Citation 1. World Health Organization. Classification of Diabetes Mellitus. World Health Organization; 2019 [Acceso 19 de octubre de 2023].
https://iris.who.int/handle/10665/325182
La diabetes tipo 2 puede ocasionar complicaciones agudas y crónicas que producen lesiones graves en los órganos (accidentes cardiovasculares; retinopatía, neuropatía y nefropatía diabéticas). 

Signos clínicos

• Asintomática o poco sintomática; pueden manifestarse síntomas de hiperglucemia: poliuria (micción frecuente) y polidipsia (sed intensa e ingesta de gran cantidad de líquidos).
• Rara vez, los pacientes pueden presentar una hiperglucemia grave (alteración de la conciencia, coma o deshidratación aguda).

Diagnóstico

• Evaluar una posible diabetes en caso de:
  • síntomas de hiperglucemia;
  • enfermedad cardiovascular: accidente cerebrovascular, infarto de miocardio, hipertensión;
  • neuropatías periféricas, úlcera(s) en los pies, ausencia de reflejos osteotendinosos o pulsos periféricos.
• El diagnóstico se basa en uno de los resultados siguientes: a Citation a. Incluso en pacientes sintomáticos, es preferible realizar una segunda medición de la glucemia para confirmar el resultado. [1] Citation 1. World Health Organization. Classification of Diabetes Mellitus. World Health Organization; 2019 [Acceso 19 de octubre de 2023].
  https://iris.who.int/handle/10665/325182 [2] Citation 2. HEARTS D: diagnosis and management of type 2 diabetes [Acceso 19 de octubre de 2023].
  https://www.who.int/publications-detail-redirect/who-ucn-ncd-20.1  

  Medición	Paciente sintomático	Paciente asintomático
  Glucemia en ayunas (a) Citation a. Glucemia en ayunas: realizada en pacientes que han estado en ayunas al menos 8 horas. Los valores son los mismos para la sangre venosa y capilar.	1 glucemia en ayunas ≥7 mmol/litro  (≥126 mg/dl)	2 glucemias en ayunas ≥7 mmol/litre (≥ 126 mg/dl)
  Glucemia aleatoria (b) Citation b. Glucemia aleatoria: realizada en cualquier momento del día. Los valores solo corresponden a la sangre venosa.  En pacientes asintomáticos, no se recomienda medir dos glucemias aleatorias. Si la primera medición es una glucemia aleatoria, la segunda debe ser una glucemia en ayunas.	1 glucemia aleatoria ≥11 mmol/litro (≥200 mg/dl)	Ver la nota al pie de la tabla (b) Citation b. Glucemia aleatoria: realizada en cualquier momento del día. Los valores solo corresponden a la sangre venosa.  En pacientes asintomáticos, no se recomienda medir dos glucemias aleatorias. Si la primera medición es una glucemia aleatoria, la segunda debe ser una glucemia en ayunas.
  Glucemia poscarga (c) Citation c. Glucemia poscarga: realizada 2 horas después de la toma oral de 75 g de glucosa (un sobre de 75 g de glucosa anhidra en polvo disuelto en 200 a 300 ml de agua que debe beberse en un plazo de 10 minutos).	1 glucemia poscarga: en sangre venosa ≥11 mmol/litro (≥200 mg/dl)	2 glucemias poscarga: en sangre venosa  ≥11 mmol/litro (≥200 mg/dl)
  	o en sangre capilar ≥12,2 mmol/litre (≥220 mg/dl)	o en sangre capilar ≥12,2 mmol/litro (≥220 mg/dl)
  Hb glicosilada (HbA1c) (d) Citation d. Hemoglobina glicosilada (HbA1c): refleja la glucemia media a lo largo de unos 3 meses.	1 HbA1c ≥6,5 %	2 HbA1c ≥6,5 %

• Determinación de cetonuria con tira reactiva si:
  • glucemia en ayunas ≥15 mmol/litro (≥270 mg/dl) y síntomas de hiperglucemia,

o

• glucemia en ayunas o aleatoria ≥18 mmol/litro (≥325 mg/dl) incluso sin síntomas.

• Derivar al paciente si presenta complicaciones agudas (como hiperglucemia hiperosmolar o cetoacidosis).

Tratamiento

Objetivos glucémicos

Glucemia en ayunas ≤7 mmol/litro (o ≤126 mg/dl) o HbA1c de 7 %. [3] Citation 3. Type 2 diabetes in adults: management | Guidance | NICE. Published December 2, 2015 [Acceso 19 de octubre de 2023].
https://www.nice.org.uk/guidance/ng28

Cuanto más se mantiene la glucemia cerca de estos valores, más se evitan o se retrasan las complicaciones vasculares.

Según el contexto (el entorno sanitario) o el perfil del paciente (paciente mayor, antecedentes de hipoglucemia grave, historia de diabetes mal controlada), una HbA1C ≤8 % [2] Citation 2. HEARTS D: diagnosis and management of type 2 diabetes [Acceso 19 de octubre de 2023].
https://www.who.int/publications-detail-redirect/who-ucn-ncd-20.1 es aceptable.

La glucemia no debe ser <4,5 mmol/litro (o <80 mg/dl) o la HbA1c <6,5 %.

Medidas higiénico-dietéticas b Citation b. Estas medidas conciernen a todos los pacientes independientemente de la medicación recetada. En algunos pacientes pueden ser suficientes por sí solas para normalizar la glucemia.

• Evitar los alimentos y bebidas azucaradas (pero sin restricción excesiva de hidratos de carbono).
• Consumir alimentos ricos en fibras, limitar las grasas animales y el alcohol.
• Actividad física.
• Controlar el peso. Si el IMC ≥25, intentar reducir el peso entre un 5 % y un 10 %.
• Dejar de fumar.

Tratamiento farmacológico

Tratamiento de primera elección metformina VO c Citation c. Si la metformina está contraindicada o es mal tolerada, sustituir por una sulfonilurea. .

La posología habitual es 1 a 2 g al día. A título indicativo:

Semana 1: 500 mg una vez al día por la mañana en el desayuno

Semana 2: 500 mg 2 veces al día (mañana y noche) con las comidas 

Aumentar la dosis en incrementos de 500 mg por semana mientras la metformina sea bien tolerada (máx. 2 g al día, es decir, 1 g mañana y noche).

 

Si la glucemia no está controlada, asociar una sulfonilurea a la metformina:
La dosis de sulfonilurea se ajusta en incrementos para reducir el riesgo de hipoglucemia, en función de los resultados de las glucemias.

• En pacientes menores de 60 años, glibenclamida VO:

La dosis habitual es 5 mg 2 veces al día. A título indicativo:

Semana 1: 2,5 mg una vez al día por la mañana en el desayuno

Semana 2: 5 mg una vez al día por la mañana en el desayuno

Aumentar la dosis en incrementos de 2,5 mg por semana hasta que la glucemia en ayunas se sitúe en los objetivos glucémicos (máx. 15 mg al día).

• En pacientes mayores de 60 años, gliclazida VO (cp de liberación inmediata):

La dosis habitual es 40 a 80 mg 2 veces al día. A título indicativo:

Semana 1 y 2: 40 mg una vez al día por la mañana en el desayuno

Aumentar la dosis en incrementos de 40 mg cada 2 semanas (semana 3 y 4: 80 mg una vez al día por la mañana en el desayuno) hasta que la glucemia en ayunas se sitúe en los objetivos glucémicos (máx. 240 mg al día, es decir, 120 mg mañana y noche).

 

Si la glucemia no está controlada con la combinación metformina + sulfonilurea, continuar la metformina pero cambiar la sulfonilurea por una insulina de acción intermedia por vía SC: empezar por 0,2 UI/kg al acostarse. Ajustar la dosis midiendo la glucemia en ayunas al levantarse. Una vez la glucemia estabilizada, medir la glucemia una vez a la semana y luego en cada consulta. Dosis de 1 UI/kg/día o más pueden ser necesarias para alcanzar el objetivo glucémico.  Si la dosis necesaria es superior a 0,5 UI/kg/día, administrar en 2 inyecciones al día.

Ajuste de la dosis de insulina de acción intermedia en función de la glucemia

 

Ejemplo para un hombre de 79 kg:
Empezar por 16 UI al día (79 kg x 0,2 UI).
El D4 la glucemia está a 14,6 mmol/litro. Añadir 4 UI (la dosis diaria de insulina es 20 UI). 
El D8 la glucemia está a 10,4 mmol/litro. Añadir 2 UI (la dosis diaria de insulina es 22 UI). 
El D12 la glucemia está a 6,1 mmol/litro. El objetivo glucémico se ha alcanzado. 

Vigilancia y seguimiento

Vigilancia laboratorial

• Pacientes que toman hipoglucemiantes orales: glucemia una vez al mes al principio y luego en las visitas de seguimiento.
• Pacientes que toman insulina: glucemia en ayunas durante la fase de ajuste de la dosis y luego, si es posible, una vez a la semana, una vez la dosis de insulina estabilizada.
• HbA1c si está disponible: cada 3 meses y luego cada 6 meses si bien controlada.
• Otros controles necesarios según las comorbilidades y complicaciones crónicas.

Seguimiento clínico

• Consultas de rutina: vigilancia de la TA (debe mantenerse <140/80 mmHg) y el peso, examen de los pies. Consultas mensuales los 6 primeros meses y luego la frecuencia que se determine en función de las características del paciente (p. ej., cada 6 meses si la diabetes está bien controlada).
• Chequeo anual: evaluar posibles complicaciones cardiovasculares y neurológicas, evaluación de la función renal (creatinina sérica y proteinuria con tira reactiva), examen bucodental.
• Manejo de las complicaciones de la diabetes.

Instrucciones al paciente b Citation b. Estas medidas conciernen a todos los pacientes independientemente de la medicación recetada. En algunos pacientes pueden ser suficientes por sí solas para normalizar la glucemia.

• Medidas higiénico-dietéticas (alimentación, actividad física, etc.).
• Pacientes que toman sulfonilureas o insulina: signos de hipoglucemia/hiperglucemia y conducta a seguir.
• Pacientes que toman insulina: autoadministración (horarios, lugar y técnicas de inyección); conservación de la insulina.
• Pacientes que toman insulina o con episodios hipoglucémicos [3] Citation 3. Type 2 diabetes in adults: management | Guidance | NICE. Published December 2, 2015 [Acceso 19 de octubre de 2023].
  https://www.nice.org.uk/guidance/ng28 :​​​​​​​ automedición de la glucemia y ajuste de la dosis en el domicilio usando un glucómetro.
• Pacientes con pérdidas de la sensibilidad o enfermedad arterial periférica: autoexamen de los pies; prevención de lesiones en los pies.