4.3 Principes et organisation de la prise en charge des patients

4.3.1 Décentralisation des soins

La prise en charge précoce des cas est une priorité pour diminuer la létalité, les complications et les séquelles de la rougeole. Seule la décentralisation de la prise en charge curative permet de réduire le délai entre les premiers symptômes et la mise en route du traitement. La stratégie choisie doit permettre d’assurer la disponibilité de traitements adaptés à tous les niveaux.

 

Les centres de traitement sont répartis de manière à couvrir l’ensemble de la zone concernée par l’épidémie. Dans certains cas (difficulté ou impossibilité de référer vers un hôpital), il peut être nécessaire d’ouvrir des unités temporaires d’hospitalisation (bâtiment public, tentes, etc.) pendant la durée de l’épidémie.

4.3.2 Système de référence pour les cas sévères

S’assurer qu’un système de référence efficace est en place pour transférer les cas compliqués vers les services d’hospitalisation.

 

Les critères de transfert et le protocole de traitement avant transfert doivent être connus. Des fiches de transfert doivent être disponibles dans tous les centres périphériques et le transfert doit être noté dans le registre des cas.

4.3.3 Gratuité des soins

Pour garantir l’accès aux soins, le traitement, le transfert du patient et l’hospitalisation doivent impérativement être gratuits.

4.3.4 Isolement des malades

Dès l’identification des premiers cas, mettre en place des mesures de prévention de la contagion et d’isolement dans les structures de santé de la zone concernée.

Dispensaires, centres de soins (traitement ambulatoire)

Conseiller aux parents d’éviter les lieux de regroupement (p.ex. école, manifestation culturelle ou sportive).

 

La transmission de la rougeole est importante dans les salles d’attente des centres de santé car beaucoup de personnes sont regroupées dans des locaux souvent exigus et mal ventilés.
Il faut donc :

• identifier dès leur arrivée les patients qui présentent des symptômes de rougeole (éruption cutanée fébrile) pour les orienter vers une salle/zone d’attente spécifique, de façon à protéger les patients indemnes de rougeole ;
• aérer fréquemment et largement les salles d’attente pour renouveler l’air contaminé par les microgouttelettes émises par les personnes infectées.

Hôpitaux ou unités temporaires d’hospitalisation rougeole

• Regrouper et isoler les cas durant toute l’hospitalisation.
• Prévoir du personnel de santé et un équipement médical complet afin d’assurer la prise en charge des cas.

 

Le fonctionnement de l’unité de prise en charge de la rougeole est établi avant son ouverture (Annexe 8).

4.3.5 Formation et supervision du personnel de soins

La formation et la supervision du personnel soignant sont essentielles.

Formation

Evaluer les connaissances et si nécessaire, organiser des séances de formation et de mise jour des connaissances :

• formation de base en fonction du niveau du personnel, au cours de laquelle les documents de formation, protocoles et kits de traitements sont distribués ;
• formation continue lors de visites de supervision.

Supervision

Les visites de supervision sont l’occasion d’approvisionner les centres, de renforcer la surveillance épidémiologique mais aussi de discuter des cas cliniques complexes et des difficultés rencontrées.

 

Une première visite de toutes les structures de soins de la zone concernée est indispensable dès la mise en place de l’approvisionnement. Elle permet de :

• fournir des informations précises au personnel (définition de cas, recueil de données, protocoles de traitement, gratuité, critères de référence, réponses aux questions médicales) et de vérifier qu’elles sont comprises ;
• définir une stratégie d’approvisionnement avec le personnel en poste ;
• informer les autorités et la population.

 

D’autres visites sont ensuite programmées pour répondre aux questions pratiques, suivre la gestion des stocks et la tenue des registres et évaluer la qualité de la prise en charge.

4.3.6 Approvisionnement des structures

Estimation des besoins en traitements

Les besoins en médicaments et matériel médical sont estimés à partir du nombre de cas attendus, du nombre de structures à approvisionner et des stocks existants (Annexe 9). Une réserve doit être prévue.

 

L’estimation du nombre de cas attendus est basée sur un taux d’attaque cumulé moyen observé lors d’épidémies précédentes ou sur l’observation d’autres épidémies. L’étude de 7 épidémies entre 2002 et 2008 a Citation a. Rapports internes MSF  montre un taux d’attaque cumulé sur la durée de l’épidémie situé entre 300 et 1 400 cas/100 000 (ou entre 0,3 et 1,4%). Une première estimation basée sur un taux d’attaque de 500 à 750 cas/100 000 personnes semble raisonnable.

 

Exemple : Matadi (RDC), ville de 300 000 habitants

Population à risque	300 000
Nombre de cas estimés (taux d’attaque à 500/100 000)	1 500
Ôter le nombre de cas déclarés à ce jour	– 400
Nombre de nouveaux cas estimés jusqu’à la fin de l’épidémie	1 100
Ajouter une réserve de sécurité de 25%	275
TOTAL de traitements nécessaires	1 375

 

La proportion de patients nécessitant une hospitalisation varie selon le contexte (accès aux soins, etc.) entre 10 et 20% des cas.

 

Dans cet exemple, on considère que 15% des patients seront hospitalisés ; le nombre de traitements nécessaires pour les « cas compliqués » est donc : 1 375 x 15% = 206.

 

La première estimation, en début d’épidémie, permet de réaliser une commande pour les premières semaines. En fonction de l’évolution de l’épidémie, des activités de vaccination et de l’état des stocks, d’autres commandes peuvent être nécessaires.

 

L’existence d’un protocole thérapeutique standard permet de réaliser les commandes à partir de la liste des articles et médicaments sélectionnés.

Kits de traitement

L’approvisionnement de toutes les structures de soins ambulatoires ou d’hospitalisation, au plan national et local, est réalisé sous forme de kits pendant toute la durée de l’épidémie.

Cette option simplifie le transport et la gestion des stocks, réduit les risques de pénurie et garantit l’accès du malade à un traitement complet.

 

Il existe 2 types de kits (Annexe 10) :

• Kit 10 traitements « cas simples » pour dispensaires et centres de santé ;
• Kit 20 traitements « cas compliqués » pour hôpitaux ou unités temporaires d’hospitalisation.

 

Pour gagner du temps et se concentrer sur d’autres activités lors des visites (support et échanges avec le personnel p.ex.), les kits sont préparés à l’avance au niveau du stock central puis distribués aux établissements de soins. Si nécessaire, du personnel journalier peut être embauché et encadré par un membre médical de l’équipe pour préparer les kits.

Planification des approvisionnements

Elle est définie en fonction :

• des données épidémiologiques (nombre de cas et aspect de la courbe épidémique, létalité) ;
• de l’accessibilité aux structures de soins : distance, durée des déplacements, état des routes, sécurité ;
• des besoins d’encadrement du personnel ;
• des moyens disponibles : véhicules, transports publics/privés, carburant ;
• du personnel qualifié mobilisable pour approvisionner les structures et superviser le traitement des patients.

 

Plusieurs options sont possibles :

• Des équipes mobiles supervisent et approvisionnent les centres de santé et recueillent les données.
• Le personnel des centres de santé vient s’approvisionner à la pharmacie centrale et y apporte les données hebdomadaires.
• Une combinaison de ces deux stratégies.

 

Utiliser des moyens de communication rapides (téléphone, radio) permet d’établir un contact pour ajuster le support et l’approvisionnement.

Stratégie de distribution des kits

Le but est d’assurer à chaque structure la disponibilité constante des traitements tout au long de l’épidémie (Annexe 11).

 

1) Couverture initiale de la zone

Dès la confirmation de l’épidémie, des kits sont acheminés le plus rapidement possible dans toutes les structures de soins de la zone concernée. Ils sont distribués, par ordre de priorité :

• aux hôpitaux et unités temporaires d’hospitalisation des cas de rougeole ;
• aux centres de santé qui déclarent le plus grand nombre de cas, et particulièrement ceux où la létalité est élevée ;
• à tous les centres de santé qui déclarent des cas ;
• aux centres de santé n’ayant pas encore déclaré de cas : pré-positionnement d’un kit 10 traitements « cas simples ».

 

Les définitions de cas, critères d’hospitalisation, protocoles de traitement (Annexe 13) et formulaires hebdomadaires de recueil de données épidémiologiques standardisés sont distribués conjointement dans tous les établissements approvisionnés.

 

2) Approvisionnement suivants

L’approvisionnement se poursuit ensuite dans toutes les structures en fonction du nombre de cas déclarés, du nombre théorique de traitements en stock et de la létalité. En fonction de la charge de travail et des moyens logistiques disponibles, on définit la durée pour laquelle les traitements sont donnés (Annexe 11).

 

Attention :

• Ne pas donner tous les kits traitements en une fois mais bien pour une période déterminée.
• Eviter la dispersion : des traitements pourraient être alloués inutilement à des centres qui ne traitent pas de cas au détriment de centres qui traitent de nombreux cas et sur lesquels il faut concentrer les ressources.
• En fin d’épidémie, la distribution des kits de traitements doit être maintenue quelques semaines après la vaccination pour assurer la prise en charge des derniers cas.