Amigdalitis aguda

Última actualización: Noviembre 2020

Inflamación aguda de las amígdalas y de la faringe. Las amigdalitis son de origen viral en la mayor parte de los casos y no precisan tratamiento antibiótico. El estreptococo del grupo A es la causa principal de las amigdalitis bacterianas, que afectan sobre todo a los niños entre 3 y 14 años.

El reumatismo articular agudo (RAA) es una complicación grave y tardía de la amigdalitis estreptocócica y puede prevenirse con terapia antibiótica.

Uno de los principales objetivos del examen es identificar a los pacientes que necesitan terapia antibiótica.

Signos clínicos

• Signos comunes a todas las amigdalitis: dolor de garganta, disfagia (dificultad para tragar), inflamación de las amígdalas y de la faringe, adenopatías cervicales anteriores dolorosas, con o sin fiebre.

• Signos específicos según la causa:

Formas frecuentes:

• Amigdalitis eritematosa (amígdala roja) o eritemato-pultacea (amígdala roja con exudado blanquecino): esta presentación es común a las amigdalitis virales y estreptocócicas. Los criterios de Centor ayudan evaluar la amigdalitis y permiten reducir el uso empírico de antibióticos cuando no se disponen de pruebas de diagnósticos rápidos de la amigdalitis estreptocócica. Si el paciente presenta menos de 2 criterios de Centor, se puede descartar una infección estreptocócica [1] Citation 1. Fine AM, Nizet V, Mandl KD. Large-scale validation of the Centor and McIsaac scores to predict group A streptococcal pharyngitis. Arch Intern Med. 2012;172(11):847-852.
  https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC3627733/ [Accessed 20 October 2020] [2] Citation 2. National Institute for Health and Care Excellence. Sore throat (acute): antimicrobial prescribing. 2018.
  http://www.nice.org.uk/ng84 [Accessed 20 October 2020] . Sin embargo, en caso de factores de riesgo de complicaciones posestreptocócicas (inmunodepresión, antecedentes personales o familiares de RAA) o de complicaciones locales o generales, no utilizar los criterios de Centor y recetar de entrada un tratamiento antibiótico.

Criterios de Centor

En un paciente mayor de 14 años, la probabilidad de amigdalitis estreptocócica es baja. Hay que pensar en una mononucleosis infecciosa (MNI) debida al virus de Epstein-Barr en el adolescente o adulto joven que presente fatiga intensa con adenopatías difusas, frecuentemente asociadas a esplenomegalia.
Las amigdalitis eritematosas o eritemato-pultáceas pueden ser también debidas a un gonococo o aparecer en el cuadro de la primoinfección por el VIH. En este caso será la historia del paciente la que orientará al diagnóstico.

• Amigdalitis pseudo-membranosa (amígdala roja recubierta de una falsa membrana muy adhesiva): ver Difteria, Capítulo 2.
• Amigdalitis vesiculosa (grupos de vesículas de pequeño tamaño o ulceraciones sobre las amígdalas), siempre viral: virus coxsakie o primoinfección herpética.
• Amigdalitis úlcero-necrótica: chancro sifilítico de la amígdala con el borde indurado e indoloro; ulceración amigdalar blanda al tacto en paciente con mala higiene dental y aliento fétido (angina de Vincent).

Otras formas de amigdalitis:

• Manchas en la mucosa oral (manchas de Koplik) con conjuntivitis y erupción cutánea (ver Sarampión, Capítulo 8).
• «Lengua de fresa» (roja e hinchada) asociada a una erupción cutánea: escarlatina provocado por el estreptococo del grupo A.

• Complicaciones locales:

Absceso periamigdalino, retrofaríngeo o lateral: fiebre, dolor intenso, disfagia, voz ronca, trismus (contractura involuntaria de la mandíbula), desviación unilateral de la úvula.

• Complicaciones generales:
  • Complicaciones toxínicas: difteria (ver Difteria, Capítulo 2).
  • Complicaciones posestreptocócicas: RAA, glomerulonefritis aguda.
  • Signos de gravedad en niños: deshidratación severa, gran dificultad para tragar, afectación de la vías respiratorias altas, alteración del estado general.

• Diagnóstico diferencial: epiglotitis (ver Epiglotitis, Capítulo 2).

Tratamiento

• Tratamiento sintomático: paracetamol o ibuprofeno VO (Fiebre, Capítulo 1).

• Criterios de Centor ≤ 1: amigdalitis viral, curación generalmente espontánea en algunos días (o semanas en la MNI): no tratar con antibióticos.

• Criterios de Centor ≥ 2 o escarlatina: administrar un tratamiento antibiótico anti-estreptocócico [3] Citation 3. Group A Streptococcal Disease, Centers for Disease Control and Prevention. Atlanta (GA): CDC; 2020. 
  https://www.cdc.gov/groupastrep/diseases-hcp/strep-throat.html [Accessed 20 October 2020] :
  • Si se dispone material de inyección de un solo uso, la penicilina benzatina es el tratamiento de elección: la resistencia del estreptococo a la penicilina es raro, es el único antibiótico que ha demostrado su eficacia en la reducción de la incidencia del RAA y el tratamiento se administra en una única dosis.
    benzatina bencilpenicilina IM
    Niños de 30 kg y más (o de 10 años y más) y adultos: 1,2 MUI dosis único
    Niños menores de 30 kg (o menores de 10 años): 600 000 UI dosis única
  • La penicilina V es el tratamiento oral de referencia, pero el cumplimiento puede ser pobre debido a la duración del tratamiento.
    fenoximetilpenicilina (penicilina V) VO durante 10 días
    Niños de 1 a < 6 años: 250 mg 2 veces al día
    Niños de 6 a < 12 años: 500 mg 2 veces al día
    Niños de 12 años y más y adultos: 1 g 2 veces al día
    Niños menores de 1 año: 125 mg 2 veces al día
  • La amoxicilina VO es una alternativa y el tratamiento tiene la ventaja de ser relativamente corto. Sin embargo, la amoxicilina puede provocar reacciones cutáneas agudas en los pacientes afectos de MNI no diagnosticada y debe ser evitado cuando no se pueda descartar la MNI.
    amoxicilina VO durante 6 días
    Niños: 25 mg/kg 2 veces al día
    Adultos: 1 g 2 veces al día
  • Los macrólidos se reservan para pacientes alérgicos a la penicilina a causa de la frecuencia de resistencias a los macrólidos y la ausencia de evaluación de su eficacia en la prevención de RAA. 
    azitromicina durante 3 días
    Niños: 20 mg/kg una vez al día (máx. 500 mg al día)
    Adultos: 500 mg una vez al día

• Amigdalitis gonocócica y sifilítica: ver tratamiento de la gonococia (Capítulo 9) y de la sífilis (Capítulo 9).

• Amigdalitis diftérica: ver Difteria (Capítulo 2).

• Angina de Vincent: metronidazol o amoxicilina.

• Absceso periamigdalino, retrofaríngeo o lateral: referir para drenaje quirúrgico.

• Si presencia de signos de gravedad o epiglotitis en niños: hospitalizar.