Malnutrición aguda grave


La malnutrición aguda severa (MAS) es el resultado de un desequilibrio importante entre el aporte alimentario y las necesidades nutricionales del individuo. Con frecuencia se trata de un déficit cuantitativo (número de kilocalorías/día) y cualitativo (vitaminas, sales minerales, etc.).

Niños mayores de 6 meses

Las dos formas clínicas principales de MAS son:
– Marasmo: pérdida muscular y de grasa subcutànea importante, aspecto “esquelético”.
– Kwashiorkor: edemas bilaterales de las extremidades inferiores/edema de la cara, asociados con frecuencia a signos cutáneos (piel lisa o cuarteada, lesiones con aspecto de quemadura; pelo descolorido y quebradizo).

Las dos formas pueden estar asociadas (marasmo-kwashiorkor).

Además de estos signos característicos, la MAS se acompaña de alteraciones fisiopatológicas graves (trastornos del metabolismo, anemia, depresión de la inmunidad que favorece el desarrollo de infecciones con frecuencia difíciles de diagnosticar, etc.).
Las complicaciones son numerosas y pueden poner en juego el pronóstico vital.
La mortalidad pude ser elevada si no hay un manejo adecuado.

Los criterios de admisión/salida de un programa de tratamiento de la MAS son a un tiempo antropométricos y clínicos:
– El perímetro braquial (PB) es la medida de la circunferencia del brazo efectuada en la porción media del brazo izquierdo en posición relajada, en niños de edades comprendidas entre los 6 y los 59 meses (o con altura entre 65 y 110 cm). El PB mide la importancia de la pérdida muscular. Un PB < 115 mm indica una MAS y un riesgo elevado de muerte.
– El índice peso/talla (P/T) mide la importancia del déficit ponderal comparando el peso del niño malnutrido con el peso de los niños no malnutridos de la misma talla. La MAS se define por un índice P/T < – 3Z según los nuevos patrones de crecimiento infantil de la OMS1 .
– La presencia de edemas bilaterales de los miembros inferiores siempre corresponde a una MAS sea cual sea el índice P/T y el PB (tras haber eliminado cualquier otra causa de edema).

Los criterios de admisión habitualmente son: PB < 115 mm (PB no se utiliza como criterio de admisión en niños mayores de 59 meses o con más de 110 cm de altura) o P/T < – 3Z1  o presencia de edemas bilaterales de los miembros inferiores.

Los criterios de salida (curación) habitualmente son: P/T > – 2Z1 y ausencia de edemas bilaterales (dos medidas consecutivas con una semana de intervalo) y ausencia de patología aguda no controlada.

Las modalidades de manejo (hospitalización o tratamiento ambulatorio) dependen de la presencia o no de complicaciones graves asociadas:
– Los niños que padecen anorexia o complicaciones médicas mayores, p.ej. anemia grave, deshidratación grave o infección grave (MAS complicada) deben ser hospitalizados2 .
– Los niños sin complicaciones médicas mayores (MAS no complicada) puede seguir el tratamiento de forma ambulatoria con control médico semanal.

Tratamiento

1) Tratamiento dietético

La realimentación se basa en la utilización de alimentos terapéuticos enriquecidos con vitaminas y minerales:

– Leches terapéuticas (únicamente para pacientes hospitalizados):
• La leche terapéutica F-75, pobre en proteína, en sodio y en calorías (0,9 g de proteínas y 75 kcal por 100 ml) se utiliza en la fase inicial del tratamiento en los pacientes que padecen MAS complicada. Se administra para cubrir las necesidades de base mientras se realiza el tratamiento médico de las complicaciones. La cantidad diaria se administra en 8 comidas.
• La leche terapéutica F-100, cuya densidad en proteínas y calorías es más elevada (2,9 g de proteínas y 100 kcal por 100 ml) la remplaza al cabo de unos días, una vez que el paciente está estabilizado (recuperación del apetito, mejora clínica, desaparición o disminución de los edemas). El objetivo es la ganancia rápida de peso del niño. Puede darse en asociación con (o remplazarse por) RUTF.

– Las RUTF (ready-to-use therapeutic food) bajo forma de alimentos listos para comer (p.ej. pasta de cacahuetes enriquecida con leche, tipo Plumpy’nut®) se utilizan en los niños en tratamiento ambulatorio y en los niños hospitalizados. Las características nutricionales de las RUTF son similares a las de la leche F-100, pero su contenido en hierro es mayor. Están concebidas para obtener una rápida ganancia de peso (aproximadamente 500 kcal por 100 g). Son los únicos alimentos terapéuticos utilizados en régimen ambulatorio.

Además es importante dar agua fuera de las comidas especialmente si la temperatura exterior es alta o si el niño tiene fiebre.

En los niños en edad de ser amamantados, debe mantenerse la lactancia materna.

2) Tratamiento médico sistemático

En ausencia de complicación alguna, se recomienda efectuar sistemáticamente los siguientes tratamientos (tanto si es ambulatorio como hospitalario):

Infecciones

– Vacunación contra el sarampión al ser admitido.
– Antibioticoterapia de amplio espectro a partir del D1 (amoxicilina VO: 50 mg/kg 2 veces al día durante 5 días)3 .
– En zonas de endemia palúdica: test rápido el D1 y tratamiento en función de los resultados. En ausencia de test, tratar sistemáticamente (Paludismo, Capítulo 6).
– Tratamiento antihelmíntico el D8:
albendazolVO
Niños > 6 meses: 400 mg dosis única (200 mg en niños > 6 meses pero < 10 kg)

Carencias en micronutrientes

La utilización de alimentos terapéuticos permite corregir la mayoría de ellas.

3) Manajo de las complicaciones frecuentes

Diarrea y deshidratación

La diarrea se asocia con frecuencia a la malnutrición. Los alimentos terapéuticos permiten reconstruir la mucosa digestiva y reiniciar la producción de ácido gástrico, enzimas digestivas y bilis. El tratamiento sistemático con amoxicilina disminuye la carga bacteriana de manera eficaz. La mayor parte de las diarreas se limitan sin otro tratamiento.

Una diarrea acuosa puede ser de todas maneras manifestación de otra patología asociada (otitis, neumonía, paludismo, etc.) que hay que buscar.

Si es necesario un tratamiento etiológico, ver Diarrea aguda, Capítulo 3.

En caso de diarrea acuosa significativa (deposiciones muy frecuentes o abundantes), si el niño no presenta deshidratación, administrar sales de rehidratación oral específicas (ReSoMal, ver más abajo), después de cada deposición líquida, para evitar la deshidratación, según el Plan de tratamiento A (Anexo 2b).

Sin embargo, en caso de diarrea poco profusa, dar agua sola (y no ReSoMal) después de cada deposición líquida.

La deshidratación es más difícil de evaluar que en el niño sano, p.ej. en caso de marasmo, los signos de “pliegue cutáneo” u “ojos hundidos” son presentes aunque el niño no esté deshidratado.

El diagnóstico se basa en la historia de diarrea acuosa de aparición reciente acompañado de una pérdida de peso correspondiente a las pérdidas hídricas desde la aparición de la diarrea. Las diarreas crónicas y persistentes no precisan de una rehidratación rápida.


En caso de deshidratación:

– En ausencia de shock hipovolémico, la rehidratación se efectúa por vía oral (eventualmente por sonda nasogástrica) utilizando ReSoMal4 , sales de rehidratación oral específicas, que contienen menos sodio y más potasio que las sales de rehidratación standard.
El ReSoMal debe administrarse bajo supervisión médica estrecha (evaluación clínica y toma de peso cada hora). La posología es de 20 ml/kg/hora durante las 2 primeras horas, seguidos de 10 ml/kg/hora hasta que la pérdida de peso –conocida o estimada– sea corregida. Administrar ReSoMal después de cada deposición líquida según el Plan de tratamiento A (Anexo 2b).
En la práctica es útil determinar el peso diana antes de empezar la rehidratación. El peso diana corresponde al peso anterior a la aparición de la diarrea. En un niño que mejora clínicamente y no presenta signos de sobrecarga hídrica, la rehidratación se continúa hasta el retorno al peso anterior.
Cuando la pérdida de peso no se puede medir (niño recién admitido p.ej), ésta se estima en un 2% al 5% del peso actual. El peso diana no debe sobrepasar en más del 5% el peso actual (p.ej. si el niño pesa 5 kg antes de iniciar la rehidratación, su peso diana no puede sobrepasar los 5,250 kg). Cualquiera que sea el peso diana, la aparición de signos de sobrecarga hídrica exige la suspensión de la rehidratación.

– En caso de shock hipovolémico (pulso radial débil y rápido o ausente, extremidades frías, TRC ≥ 3 segundos, con o sin alteración de la conciencia) en un niño que presente diarrea o una deshidratación:

  • Poner una vía venosa y administrar 10 ml/kg de cloruro de sodio 0,9% en 30 minutos, bajo estricta supervisión médica.
    Simultáneamente:
  • Iniciar antibioticoterapia de amplio espectro asociando: ceftriaxona IV 100 mg/kg una vez al día + cloxacilina IV 50 mg/kg cada 6 horas
  • Administrar oxígeno a caudal alto (2 litros como mínimo).
  • Cuantificar la glucemia o administrar 5 ml/kg de glucosa al 10% en IV lenta.
    Cada 5 minutos, observar la evolución clínica: verificar que el estado mejore (recuperación de la conciencia, pulso fuerte, TRC < 3 segundos) y vigilar la aparición de signos de sobrecarga hídrica.
    - Si el estado clínico mejora al cabo de 30 minutos, pasar después a la vía oral con ReSoMal: 5 ml/kg cada 30 minutos durante 2 horas.
    - Si el estado clínico no mejora, administrar un nuevo bolo de 10 ml/kg de cloruro de sodio 0,9% en 30 minutos, posteriormente en cuanto el estado mejore, pasar a la vía oral como más arriba.
    Al pasar a vía oral, suspender la perfusión pero dejar el catéter (cerrado) colocado para conservar una vía de acceso, para la antibioticoterapia.

Infecciones bacterianas

Las infecciones respiratorias bajas, otitis, infecciones cutáneas y urinarias son frecuentes, pero en ocasiones, difíciles de diagnosticar (ausencia de fiebre, de síntomas específicos).
Debe sospecharse la presencia de infección ante un niño apático o somnoliento.
Un estado de shock, una hipotermia o hipoglucemia hace sospechar una infección grave. Al ser difícil determinar el origen de la infección, se recomienda la antibioticoterapia de amplio espectro asociando (ceftriaxona + cloxacilina).

Fiebre

Evitar los antipiréticos. Si es absolutamente necesario, paracetamol VO: 10 mg/kg 3 veces al día como máximo
No bajar la fiebre con paños húmedos: ineficaz, inconfortable para el niño, riesgo de hipotermia.

Hypothermia and hypoglycaemia

La hipotermia (temperatura rectal < 35,5 ºC o axilar < 35 ºC) es una causa frecuente de muerte en los primeros días de hospitalización.
Para prevenirla, mantener al niño cerca del cuerpo de la madre (método canguro), dar mantas.
En caso de hipotermia, calentar al niño como más arriba, vigilar la temperatura, tratar la hipoglucemia. Una hipotermia hace sospechar una infección grave (ver más arriba).

En caso de hipoglucemia sospechada o confirmada (tira reactiva < 3,3 mmol/litro o 60 mg/dl), administrar glucosa VO si el niño está consciente (50 ml de agua azucarada [50 ml de agua + una cucharita de café de azúcar] o 50 ml de leche); si el niño está inconsciente, 5 ml/kg de glucosa 10% en IV lenta, a repetir una vez si es preciso. Tratar una infección subyacente.

Candidasis bucal

Buscarla sistemáticamente ya que interfiere en la alimentación; ver Capítulo 3, Estomatitis.


Si a pesar del tratamiento médico y nutricional adecuado, el niño no se recupera, pensar en otra patología: tuberculosis, infección por VIH, etc.

Adolescentes y adultos

El examen clínico del paciente (brusca pérdida de peso, movilidad reducida por pérdida de masa muscular, caquexia, presencia de edemas en las extremidades inferiores una vez descartadas otras causas de edemas) se hace indispensable para el diagnóstico y la posterior atención médica, nutricional y quizá social, adaptadas a cada caso.

Los criterios de admisión y de salida son (a título indicativo):

– Criterios de admisión:
En el adolescente: P/T según la referencia NCHS-CDC-WHO 1982 o edemas bilaterales de los miembros inferiores (grado 3 o superior, tras haber excluido otras causas de edemas).
En el adulto: PB < 160 mm o edemas bilaterales de los miembros inferiores o PB < 185 mm en un paciente con mal estado general (incapacidad para mantenerse en pie, deshidratación evidente, p.ej).
Como en el niño, todo paciente malnutrido que presente complicaciones médicas graves debe ser hospitalizado inicialmente con independencia de los criterios antropométricos citados más arriba.

– Criterios de salida:
En el adolescente: los mismos que en el niño.
En el adulto: ganancia de peso > 10 al 15% y edemas bilaterales de los miembros inferiores < grado 2 y buen estado general.

El tratamiento dietético sigue los mismos principios que en el niño, pero el aporte calórico en relación al peso corporal es menor.

El tratamiento sistemático es similar al del niño con las siguientes excepciones:
– La vacuna contra el sarampión se administra únicamente a los adolescentes (hasta los 15 años de edad).
– Los antibióticos no se administran sistemáticamente sino que se busca la presencia de infecciones y se tratan en consecuencia.



Footnotes
Ref Notes
1

Algunos programas nacionales utilizan la referencia NCHS para determinar los criterios antropométricos de admisión y salida según los umbrales expresados en % de la mediana.

[ a b c ]
2

Como regla, un niño malnutrido que presente complicaciones médicas graves debe ser inicialmente hospitalizado incluso si sufre malnutrición moderada (P/T > – 3Z).

3

En caso de signos de infección específica, adaptar la antibioticoterapia y la duración del tratamiento.

4

Excepto en caso de cólera: en este caso utilizar las sales de rehidratación standards (SRO).