5.4 اضطرابات ارتفاع ضغط الدم أثناء الحمل

Select language:
المحتويات

    قد يكون ارتفاع ضغط الدم الحملي وارتفاع ضغط الدم المزمن مصحوبًا بمضاعفات ما قبل التسمم الحملي (مقدمات الارتعاج). يحمل ما قبل التسمم الحملي (مقدمات الارتعاج) خطورة كبيرة لحدوث المضاعفات التالية:
    – انفصال المشيمة، متلازمة انحلال الدم وارتفاع إنزيمات الكبد ونقص تعداد الصفيحات (متلازمة هيلب) أ Citation أ. تعد متلازمة انحلال الدم وارتفاع إنزيمات الكبد ونقص تعداد الصفيحات (متلازمة هيلب) إحدى المضاعفات المحتملة المُهدِّدة لحياة الأم والجنين على السواء.
     
    ، التسمم الحملي (الارتعاج)، السكتة، وفاة الأم.
    – تأخر نمو الجنين، الضائقة الجنينية، وفاة الجنين.

    الهدف من العلاج الخافض لضغط الدم هو الوقاية من مضاعفات ارتفاع ضغط الدم الشديد لدى الأم. يتم تطبيق العلاج في حال كان ضغط الدم الانقباضي ≥ 160 ملم زئبقي أو في حال كان ضغط الدم الانبساطي ≥ 110 ملم زئبقي. الهدف من العلاج هو خفض ضغط الدم إلى حوالي 140/90 ملم زئبقي. العلاج الخافض للضغط لا يُحسّن المآل (توقع سير المرض) لدى الجنين. يتم تطبيقه بحذر. يعد ضروريًا للحفاظ على التروية المشيمية وتجنب الهبوط المفرط في ضغط الدم لدى الأم.

    1.5.4 التشخيص

    الأمراض

    التعريفات [1] Citation 1. Society for the Study of Hypertension in Pregnancy. The classification, diagnosis and management of the hypertensive disorders of pregnancy: A revised statement from the ISSHP. Pregnancy Hypertens. 2014 Apr;4(2):97 104.

    ارتفاع ضغط الدم (فرط ضغط الدم)

    لدى المرأة الحامل، قياسه مرتين أثناء الجلوس عند الراحة:
    ضغط الدم الانقباضي ≥ 140 ملم زئبقي
    و/أو
    ضغط الدم الانبساطي ≥ 90 ملم زئبقي

    ارتفاع ضغط الدم الشديد
     

    ضغط الدم الانقباضي ≥ 160 ملم زئبقي و/أو ضغط الدم الانبساطي ≥ 110 ملم زئبقي

    ارتفاع ضغط الدم الحملي (المحدث بالحمل)

    ارتفاع ضغط الدم معزول (بدون بيلة بروتينية أو العلامات الأخرى لما قبل التسمم الحملي (مقدمات الارتعاج)) يتطور بعد 20 أسبوع منذ آخر دورة شهرية.

    ما قبل التسمم الحملي (مقدمات الارتعاج) غير المصحوب بعلامات شدة المرض

    ارتفاع ضغط الدم بعد 20 أسبوع منذ آخر دورة شهرية
    و
    بيلة بروتينية باستخدام غميسة (شريط الغمس) بولية (+1 أو أكبر) بدون علامات حدوث تلف في عضو انتهائي (انظر أدناه) أو ارتفاع ضغط الدم الشديد.

    ما قبل التسمم الحملي (مقدمات الارتعاج) الشديد
     

    ارتفاع ضغط الدم بعد 20 أسبوع منذ آخر دورة شهرية مع أو بدون بيلة بروتينية باستخدام غميسة (شريط الغمس) بولية
    و
    واحدة أو أكثر من علامات حدوث تلف في عضو انتهائي:
    • صداع شديد، طنين
    • اضطرابات الإبصار
    • ألم شرسوفي (بطني)، غثيان، إقياء.
    • فرط المنعكسات (نفضة الركبة مفرطة النشاط، نفضان وتشنجات).
    • قلة البول (معدل إخراج البول < 400 مل/ اليوم أو < 30 مل/ الساعة).
    • وذمة رئوية
    • قلة الصفيحات (عد الصفيحات < 000 100/مم³)
    • قصور كلوي (مستوى الكرياتينين المصلي > 1.1 ملغ/ ديسي ليتر)
    • تغير الوظيفة الكبدية (ارتفاع مستويات إنزيمات ناقلة الأمين لأكثر من ضعف مستوياتها الطبيعية)

    أو
    ارتفاع ضغط الدم بعد 20 أسبوع منذ آخر دورة شهرية
    و
    بيلة بروتينية باستخدام غميسة (شريط الغمس) بولية
    و
    ارتفاع ضغط الدم الشديد المستمر على الرغم من العلاج

    ارتفاع ضغط الدم المزمن
     

    ارتفاع ضغط الدم قبل الحمل أو قبل 20 أسبوع منذ آخر دورة شهرية


    ملاحظات:
    • في ما قبل التسمم الحملي (مقدمات الارتعاج)، من الممكن ملاحظة أعراض أخرى: بول داكن، انخفاض إخراج البول، ظهور مفاجئ أو تفاقم سريع لوذمة الساقين واليدين. لا تؤكد هذه الأعراض بمفردها تشخيص ما قبل التسمم الحملي (مقدمات الارتعاج)، لكنها تستدعي مراقبة ضغط الدم والبيلة البروتينية.
    • لم تعد البيلة البروتينية المرتفعة بشكل غير طبيعي إحدى علامات شدة ما قبل التسمم الحملي (مقدمات الارتعاج). مع ذلك، في حال عدم إمكانية مراقبة مستويات الكرياتينين في الدم بشكل منتظم وموثوق، يجب اعتبار البيلة البروتينية المرتفعة (+3 أو أكبر باستخدام غميسة (شريط الغمس) بولية) كمعيار للإحالة إلى مرفق الرعاية التوليدية ورعاية حديثي الولادة الطارئة الشاملة (CEmONC).
    • في حالة وجود بيلة بروتينية بدون ارتفاع ضغط الدم، يجب الأخذ بعين الاعتبار عدوى السبيل البولي، تلوث البول بالدم أو الإفرازات المهبلية، اعتلال الكلية. في هذه الحالات، تجب المتابعة المستمرة لضمان الكشف المبكر عن ما قبل التسمم الحملي (مقدمات الارتعاج).

    2.5.4 التدبير العلاجي لارتفاع ضغط الدم الحملي والمزمن

    – التزام الراحة؛ المراقبة مرة واحدة في الأسبوع: ضغط الدم، البيلة البروتينية.
    – تقييم خطورة حدوث تأخر نمو الجنين (ارتفاع قاع الرحم).
    – مدخول طبيعي من الصوديوم والسعرات الحرارية.
    – إخبار المريضة بشأن العلامات التحذيرية التي تتطلب العناية الطبية العاجلة (الصداع الشديد، الطنين، اضطرابات الإبصار، الألم الشرسوفي (البطني)، الغثيان، الإقياء، ضيق النفس). في حالة البيلة البروتينية أو ظهور علامات تحذيرية أخرى، يتم العلاج كما في ما قبل التسمم الحملي (مقدمات الارتعاج).
    – في حال كان ضغط الدم الانقباضي ≥ 160 ملم زئبقي أو ضغط الدم الانبساطي ≥ 110 ملم زئبقي، يتم تطبيق علاج خافض لضغط الدم:
    لابيتالول الفموي: 100 ملغ مرتين في اليوم ثم يتم زيادة الجرعة في حال الضرورة بشكل تدريجي بمقدار 100-200 ملغ حتى الوصول للجرعة الفعالة، والتي تكون عادة 200-400 ملغ مرتين في اليوم. في حال وجود ضرورة لاستخدام جرعات عالية، يتم تقسيمها على 3 جرعات (الجرعة القصوى 2.4 غ في اليوم).
    أو
    ميثيل دوبا الفموي: 250 ملغ 2-3 مرات في اليوم لمدة يومين، ثم يتم زيادة الجرعة في حال الضرورة بشكل تدريجي بمقدار 250 ملغ كل 2-3 أيام حتى الوصول للجرعة الفعالة، والتي تكون عادة حوالي 1.5 غ في اليوم (الجرعة القصوى 3 غ في اليوم)

    ملاحظات:
    • في حال فشل العلاج، يمكن تطبيق مشاركة دوائية بين هذه الأدوية.
    • يجب عدم إيقاف العلاج الخافض لضغط الدم بشكل مفاجئ.
    • يمنع استعمال مُدِرَّات البول ومثبطات الإنزيم المحول للأنجيوتنسين (مثل إينالابريل، إلخ).
    • في حال تناول الأم لابيتالول، يجب مراقبة حديث الولادة لمدة 72 ساعة على الأقل بعد الولادة (خطورة حدوث نقص سكر الدم، بطء القلب، ضائقة تنفسية).

    3.5.4 التدبير العلاجي لما قبل التسمم الحملي (مقدمات الارتعاج) غير المصحوب بعلامات شدة المرض

    قبل 37 أسبوع منذ آخر دورة شهرية

    – الإدخال إلى المستشفى؛ التزام الراحة؛ المراقبة: ضغط الدم، البيلة البروتينية.
    – تقييم خطورة حدوث تأخر نمو الجنين (ارتفاع قاع الرحم).
    – مدخول طبيعي من الصوديوم والسعرات الحرارية.
    – يجب عدم إيقاف انقباضات الرحم في حال حدوثها، السماح للمرأة بالولادة.
    – في حال كان ضغط الدم الانقباضي ≥ 160 ملم زئبقي أو ضغط الدم الانبساطي ≥ 110 ملم زئبقي، يتم تطبيق علاج خافض لضغط الدم (القسم2.5.4).

    يعد ما قبل التسمم الحملي (مقدمات الارتعاج) حالة مستمرة التطور وتتدهور دائمًا. بمجرد ظهور علامة واحدة لما قبل التسمم الحملي (مقدمات الارتعاج) الشديد أو في حالة البيلة البروتينية المرتفعة (+3 أو أكبر باستخدام غميسة (شريط الغمس) بولية) يجب نقل المريضة إلى مرفق الرعاية التوليدية ورعاية حديثي الولادة الطارئة الشاملة (CEmONC).

    بعد 37 أسبوع منذ آخر دورة شهرية

    – الإدخال إلى المستشفى؛ التزام الراحة؛ نفس تدابير المراقبة والعلاج الخافض لضغط الدم.
    – تحريض المخاض بمجرد نضج عنق الرحم (أو قبل ذلك، في حال تدهور حالة الأم أو في حال حدوث تأخر النمو داخل الرحم بشكل مؤكد).

    4.5.4 التدبير العلاجي لما قبل التسمم الحملي (مقدمات الارتعاج) الشديد

    يتم توفير الرعاية المثلى بواسطة فريق متعدد التخصصات يضم طبيب توليد، وطبيب تخدير، وقابلة.

    الولادة

    يجب إجراء الولادة خلال 24 ساعة، إما عن طريق المهبل أو بالجراحة القيصرية، وفقًا لحالة عنق الرحم والعمر الحملي وحالة الجنين.

    العلاج بسلفات المغنيزيوم

    لتقليل خطورة حدوث التسمم الحملي (الارتعاج)، يتم تطبيق سلفات المغنيزيوم. يتم استخدام إحدى البروتوكولات التالية:

    سلفات المغنيزيوم
    حبابات (أمبولات) تحوي 5 غ (500 ملغ/ مل، 10 مل)
    البروتوكول الوريدي/ العضلي

    جرعة التحميل: 4 غ بالتسريب الوريدي ضمن 100 مل محلول كلوريد الصوديوم 0.9% خلال 15-20 دقيقة
    ثم
    جرعة المداومة: 10 غ بالحقن العضلي (5 غ في كل إلية)، ثم 5 غ بالحقن العضلي كل 4 ساعات (مع تغيير الإلية لكل حقنة).
    يجب استمرار هذه المعالجة لمدة 24 ساعة بعد الولادة.

    أو

    سلفات المغنيزيوم
    حبابات (أمبولات) تحوي 5 غ (500 ملغ/ مل، 10 مل)
    البروتوكول الوريدي

    جرعة التحميل: 4 غ بالتسريب الوريدي ضمن 100 مل محلول كلوريد الصوديوم 0.9% خلال 15-20 دقيقة
    ثم
    جرعة المداومة: 1 غ كل ساعة بالتسريب الوريدي المستمر.
    يجب استمرار هذه المعالجة لمدة 24 ساعة بعد الولادة.

     

     
    • يجب التحقق من الجرعة المدونة على الحبابات (الأمبولات) (توجد جرعات مختلفة).
    • توجد خطورة لحدوث فرط جرعة سلفات المغنيزيوم قد يؤدي للوفاة، يجب توافر غلوكونات الكالسيوم، ترياق سلفات المغنيزيوم، بشكل فوري (حبابة (أمبولة) 1 غ).

     

    أثناء التطبيق، يجب مراقبة:
    - منعكس الرضفة (نفضة الركبة)، ضغط الدم، نبض القلب ومعدل التنفس كل 15 دقيقة خلال الساعة الأولى من المعالجة. في حال عدم ملاحظة علامات فرط الجرعة، يجب الاستمرار في المراقبة كل ساعة.
    –إخراج البول كل ساعة (تركيب قثطار فولي).

    تبدأ تظاهرات فرط جرعة سلفات المغنيزيوم بغياب المنعكس الرضفي ثم نقص ضغط الدم، اضطراب النظم، الخمود التنفسي (> 12 نفس/ الدقيقة). في حال غياب المنعكس الرضفي، يجب إيقاف تطبيق سلفات المغنيزيوم بشكل فوري وتطبيق غلوكونات الكالسيوم (1 غ بالطريق الوريدي).

    في حال انخفاض معدل إخراج البول (< 30 مل/ الساعة أو 100 مل/ 4 ساعات): يجب إيقاف تطبيق سلفات المغنيزيوم وإجراء الولادة في أسرع وقت ممكن.

    العلاج الخافض لضغط الدم

    – في حال كان ضغط الدم الانقباضي ≥ 160 ملم زئبقي أو ضغط الدم الانبساطي ≥ 110 ملم زئبقي، يتم تطبيق علاج خافض لضغط الدم (القسم 2.5.4).
    - في حال عدم إمكانية تطبيق العلاج عن طريق الفم، يتم استخدام لابيتالول أو هيدرالازين عن طريق الحقن. عند التطبيق، يجب مراقبة ضغط الدم ونبض القلب لدى الأم ونبض القلب لدى الجنين.

    يتم تعديل الجرعة وفقًا للتغيرات في ضغط الدم. يتم ضبط ارتفاع ضغط الدم عندما يكون ضغط الدم الانبساطي 90-100 ملم زئبقي وضغط الدم الانقباضي 130-150 ملم زئبقي.

     

     
     يجب الالتزام بالجرعة ومعدل التطبيق. يمكن لتطبيق الدواء بكمية كبيرة أو بسرعة عالية أن يسبب انخفاض حاد مفاجئ في ضغط الدم الأمومي، مع نقص انسياب الدم المشيمي ووفاة الجنين. يجب عدم انخفاض ضغط الدم الانبساطي أقل من 90 ملم زئبقي. في حالة نقص ضغط الدم، يتم استخدام محلول رينغر لاكتات لإعادة ضغط الدم الانبساطي إلى 90-100 ملم زئبقي. يجب الاستمرار بحذر ومراقبة المريضة عن قرب حيث توجد خطورة حدوث التحميل المفرط للسوائل ووذمة رئوية.

     

    يتم استخدام إحدى البروتوكولات التالية:

    لابيتالول
    بالحقن الوريدي البطيء
    (حبابات (أمبول) 100 ملغ (5 ملغ/ مل، 20 مل))

    جرعة واحدة 20 ملغ (4 مل) خلال دقيقة واحدة على الأقل. يتم قياس ضغط الدم بعد 5 و10 دقائق من الحقن. في حال بقاء ارتفاع ضغط الدم غير منضبط، يتم تطبيق جرعة أخرى 20 ملغ وقياس ضغط الدم. يتم تطبيق جرعات إضافية 40 ملغ ثم 80 ملغ بفاصل 10 دقائق طالما لم يتم ضبط ارتفاع ضغط الدم. يجب ألّا تتجاوز الجرعة الإجمالية 300 ملغ.

    أو

    هيدرالازين
    بالحقن الوريدي البطيء
    (عبوة 20 ملغ/1 مل)

    يتم تمديد 20 ملغ (عبوة من محلول الهيدرالازين الذي تم حله ضمن 1 مل من الماء المعد للحقن) في 9 مل من محلول كلوريد الصوديوم 0.9% للحصول على 10 مل من محلول يحوي 2 ملغ/ مل.
    يتم تطبيق 5 ملغ (2.5 مل من المحلول الممدد) خلال 2-4 دقائق. يتم مراقبة ضغط الدم لمدة 20 دقيقة. في حال بقاء ارتفاع ضغط الدم غير منضبط، يتم تكرار الحقن. يمكن متابعة التكرار عند الضرورة، بفاصل 20 دقيقة بين كل حقن. يجب ألّا تتجاوز الجرعة الإجمالية 20 ملغ.

    أو

    هيدرالازين
    بالتسريب الوريدي
    (عبوة 20 ملغ/1 مل)

    يتم تمديد 100 ملغ (5 عبوات من محلول الهيدرالازين بعد حله) في 500 مل من محلول كلوريد الصوديوم 0.9% أو محلول رينغر لاكتات للحصول على محلول يحوي 200 ميكروغرام/ مل.
    الجرعة البدئية 200-300 ميكروغرام/ دقيقة؛ جرعة المداومة: 50-150 ميكروغرام/ دقيقة
    يتم التطبيق بزيادة معدل التسريب حتى 20 نقطة/ دقيقة (بحد أقصى 30 نقطة/ دقيقة)، يتم مراقبة ضغط الدم كل 5 دقائق.
    بمجرد ضبط ارتفاع ضغط الدم، يتم تقليل معدل التسريب بشكل تدريجي (15 نقطة/ دقيقة، 10 نقط/دقيقة، ثم 5 نقط/ دقيقة) حتى إيقاف التسريب. الإيقاف المفاجئ للتسريب قد يحرض حدوث نوبة فرط الضغط (ارتفاع ضغط الدم).

    ملاحظات:
    • في حال تناول الأم لابيتالول، يجب مراقبة حديث الولادة لمدة 72 ساعة على الأقل بعد الولادة (خطورة حدوث نقص سكر الدم، بطء القلب، ضائقة تنفسية).
    • في حال كان التخدير ضروريًا، يجب تجنب كيتامين. يتم استخدام التخدير النخاعي متى أمكن.
    • يمكن استخدام أوكسيتوسين في ما قبل التسمم الحملي (مقدمات الارتعاج)، لكنه يتطلب مراقبة ضغط الدم: تم الإبلاغ عن حدوث انخفاضات وارتفاعات في ضغط الدم في حالات نادرة.
    • يحظر استعمال ميثيل إرغومترين.
    • قد يحدث ما قبل التسمم الحملي (مقدمات الارتعاج) حتى 7 أيام بعد الولادة (وفي حالات نادرة حتى 6 أسابيع).

    5.5.4 الوقاية الثانوية لما قبل التسمم الحملي (مقدمات الارتعاج) الشديد

    حمض أستيل سالسيليك الفموي: 75-150 ملغ مرة واحدة في اليوم بدءًا من الأسبوع 12 منذ آخر دورة شهرية وحتى الأسبوع 32 من آخر دورة شهرية يقلل من خطورة حدوث النكس (الرجعة) أثناء الحمل التالي. في حال إمكانية تطبيق المعالجة الوقائية، يتم توصية المرأة بالحضور للاستشارة بمجرد معرفة أنها حامل.
    لا توجد جدوى من بدء هذه المعالجة بعد 20 أسبوع منذ آخر دورة شهرية [2] Citation 2. World Health Organization. Prevention and treatment of pre-eclampsia and eclampsia. Summary of recommendations. Geneva, 2011. WHO/RHR/11.30.
    http://www.who.int/reproductivehealth/publications/maternal_perinatal_health/rhr_11_30/en/
    .

    خلال الحمل التالي، يوصى باستخدام مكملات الكالسيوم [3] Citation 3. World Health Organization. Calcium supplementation in pregnant women. 2013.
    http://apps.who.int/iris/bitstream/10665/85120/1/9789241505376_eng.pdf
    لدى النساء اللاتي يكون نظامهن الغذائي قليل الكالسيوم (الفصل 1، القسم 5.2.1).

    الهوامش
    • (أ)تعد متلازمة انحلال الدم وارتفاع إنزيمات الكبد ونقص تعداد الصفيحات (متلازمة هيلب) إحدى المضاعفات المحتملة المُهدِّدة لحياة الأم والجنين على السواء.
       
    المراجع