Erisipela y celulitis

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    Última actualización: Octubre 2020

     

    Infecciones cutáneas agudas debidas a una bacteria (generalmente al estreptococo beta-hemolítico del grupo A y en ocasiones al Staphylococcus aureus, resistente a meticilina–MRSA–incluido) que sobrepasa la barrera de la piel.

    Los principales factores de riesgo son: insuficiencia venosa, obesidad, edema o linfedema, antecedentes de erisipela o celulitis, inmunodepresión e inflamación cutánea (p. ej. dermatosis, herida).

    La erisipela afecta la capa más superficial de la dermis (dermis y vasos linfáticos superficiales), en cambio la celulitis es una infección más profunda (capa profunda de la dermis y el tejido graso subcutáneo).

    Estas infecciones afectan generalmente las extremidades inferiores y a veces el rostro. En caso de que afecte el ojo o las estructuras periorbitarias, ver Celulitis periorbitaria y orbitaria, Capítulo 5. Si la infección afecta el tejido perifolicular, ver Forúnculo y ántrax, Capítulo 4.

    Signos clínicos

    • Placa eritematosa bien delimitada, edematosa, dolorosa y caliente.
    • Fiebre, adenopatías satélites y linfangitis.
    • Buscar una puerta de entrada (mordedura, picada, úlcera, herida, intertrigo, eczema, micosis, etc.).
    • En caso de dolor desproporcionado a las lesiones cutáneas, hipoestesia, extensión rápida de signos locales, crepitación, necrosis cutánea o alteración severa del estado general, pensar en una fascitis necrosante que es una urgencia quirúrgica (ver Infecciones necrosantes de la piel y de los tejidos blandos, Capítulo 10).
    • Otras complicaciones: septicemia (ver Shock séptico, Capítulo 1), glomerulonefritis aguda, osteomielitis, artritis séptica.
    • Los principales diagnósticos diferenciales pueden ser: dermatitis de contacto, dermatitis por estasis debido a una insuficiencia venosa, trombosis venosa y eritema migratorio de la enfermedad de Lyme.

    Exámenes complementarios

    • Ecografía: puede detectar signos de celulitis y permite descartar un absceso subyacente asociado, una trombosis venosa profunda o un cuerpo extraño.
    • Radiografía: permite detectar un cuerpo extraño, una osteomielitis subyacente (o gas en el tejido subcutáneo en caso de fascitis necrosante, aunque la ausencia de gas no descarta este diagnóstico). 
    • Proteinuria mediante tira reactiva 3 semanas después de la infección para descartar una glomerulonefritis.

    Tratamiento

    • En todos los casos:
      • Marcar con un rotulador los contornos del eritema para seguir su evoluciónaCitation a.El eritema remite si el tratamiento es eficaz. Si el eritema se extiende, pensar en un fracaso del tratamiento (infección por un MRSA o infección necrosante). .
      • Guardar reposo en cama, elevación de la zona afectada (p. ej. pierna).
      • Tratamiento del dolor (Capítulo 1). Evitar los AINE que podrían aumentar el riesgo de fascitis necrosante.
      • Tratamiento antibiótico por vía oral o IV según la gravedad.
      • Tratamiento de la puerta de entrada y enfermedades concomitantes.
      • Revisar y actualizar la vacunación antitetánica (ver Tétanos, Capítulo 7).
      • En caso de fascitis necrosante: trasladar urgentemente a cirugía, iniciar el tratamiento antibiótico IV mientras se espera el traslado.

     

    • Hospitalizar en los casos siguientes: niños menores de 3 meses, alteración severa del estado generalbCitation b.Alteración severa del estado general en niños: llanto débil o gemidos, niño somnoliento y difícil de despertar, no sonriente, mirada vacía o ansiosa, palidez o cianosis, hipotonía general., complicaciones locales, personas de riesgo (patologías crónicas, ancianos), riesgo de no cumplimiento o fracaso del tratamiento ambulatorio. Los otros pacientes pueden ser manejados de forma ambulatoria.

     

    • Tratamiento antibiótico en ambulatoriocCitation c.En pacientes alérgicos a las penicilinas, clindamicina VO durante 7 a 10 días (niños: 10 mg/kg 3 veces al día; adultos: 600 mg 3 veces al día). : 
      cefalexina VO durante 7 a 10 días. 
      Niños de 1 mes a menores de 12 años: 25 mg/kg 2 veces al día
      Niños de 12 años y más y adultos: 1 g 2 veces al día
      o
      amoxicilina/ácido clavulanico (co-amoxiclav) VO durante 7 a 10 días.
      Utilizar las formulaciones 8:1 o 7:1. La dosis está expresada en amoxicilina:
      Niños < 40 kg: 25 mg/kg 2 veces al día
      Niños ≥ 40 kg y adultos:
      Proporción 8:1: 2000 mg al día (2 cp de 500/62,5 mg 2 veces al día)
      Proporción 7:1: 1750 mg al día (1 cp de 875/125 mg 2 veces al día)

     

    En caso de que los signos clínicos se agraven tras 48 horas de tratamiento antibiótico, considerar la vía IV.

     

    • Tratamiento antibiótico en el hospitaldCitation d.En pacientes alérgicos a las penicilinas, clindamicina perfusión IV (niños: 10 mg/kg 3 veces al día; adultos: 600 mg 3 veces al día). :
      • Tratamiento de elección: 
        cloxacilina perfusión IV en 60 minutoseCitation e.El polvo de cloxacilina se reconstituye en 4 ml de agua para preparaciones inyectables. Después cada dosis de cloxacilina se diluye en 5 ml/kg de cloruro de sodio 0,9% o de glucosa 5% en los niños menores de 20 kg y en una bolsa de 100 ml de cloruro de sodio 0,9% o de glucosa 5% en los niños de 20 kg y más y en los adultos.
        Niños de 1 mes a menores de 12 años: 12,5 a 25 mg/kg cada 6 horas 
        Niños de 12 años y más y adultos: 1 g cada 6 horas 
        o
        amoxicilina/ácido clavulanico (co-amoxiclav) inyección IV lenta (3 minutos) o perfusión IV (30 minutos). La dosis está expresada en amoxicilina:
        Niños menores de 3 meses: 30 mg/kg cada 12 horas
        Niños de 3 meses y más: 20 a 30 mg/kg cada 8 horas (máx. 3 g al día)
        Adultos: 1 g cada 8 horas 

    Si el paciente mejora (desaparición de la fiebre y mejora del eritema y del edema) tras 48 horas, pasar a cefalexina o amoxicilina/ácido clavulanico VO a las dosis indicadas más arriba hasta completar 7 a 10 días de tratamiento.

    • En ausencia de mejoría tras 48 horas de tratamiento, sospecha de S. aureus resistente a meticilina: 
      clindamicina perfusión IV en 30 minutosfCitation f.Cada dosis de clindamicina se diluye en 5 ml/kg de cloruro de sodio 0,9% o de glucosa 5% en los niños menores de 20 kg y en una bolsa de 100 ml de cloruro de sodio 0,9% o de glucosa 5% en los niños de 20 kg y más y en los adultos.
      Niños de 1 mes y más: 10 mg/kg cada 8 horas
      Adultos: 600 mg cada 8 horas

    Tras 48 horas pasar a clindamicina VO a las mismas dosis hasta completar 7 a 10 días de tratamiento.

     

    Notas
    • (a)El eritema remite si el tratamiento es eficaz. Si el eritema se extiende, pensar en un fracaso del tratamiento (infección por un MRSA o infección necrosante).
    • (b)Alteración severa del estado general en niños: llanto débil o gemidos, niño somnoliento y difícil de despertar, no sonriente, mirada vacía o ansiosa, palidez o cianosis, hipotonía general.
    • (c)En pacientes alérgicos a las penicilinas, clindamicina VO durante 7 a 10 días (niños: 10 mg/kg 3 veces al día; adultos: 600 mg 3 veces al día).
    • (d)En pacientes alérgicos a las penicilinas, clindamicina perfusión IV (niños: 10 mg/kg 3 veces al día; adultos: 600 mg 3 veces al día).
    • (e)El polvo de cloxacilina se reconstituye en 4 ml de agua para preparaciones inyectables. Después cada dosis de cloxacilina se diluye en 5 ml/kg de cloruro de sodio 0,9% o de glucosa 5% en los niños menores de 20 kg y en una bolsa de 100 ml de cloruro de sodio 0,9% o de glucosa 5% en los niños de 20 kg y más y en los adultos.
    • (f)Cada dosis de clindamicina se diluye en 5 ml/kg de cloruro de sodio 0,9% o de glucosa 5% en los niños menores de 20 kg y en una bolsa de 100 ml de cloruro de sodio 0,9% o de glucosa 5% en los niños de 20 kg y más y en los adultos.
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