فقر الدم

آخر تحديث: يناير 2024

 

يُعرف فقر الدم بانخفاض مستوى الهيموغلوبين عن القيم المرجعية[1]Citation 1.World Health Organization. Haemoglobin Concentrations for the Diagnosis of Anaemia and Assessment of Severity. World Health Organization; 2011. [Accessed June 26, 2023]
https://apps.who.int/iris/handle/10665/85839, [2]Citation 2.World Health Organization. Educational Modules on Clinical Use of Blood. World Health Organization; 2021. [Accessed June 26, 2023]
https://apps.who.int/iris/handle/10665/350246، والتي تختلف تبعًا للعُمر، والجنس، وحالة الحمل (انظر الجدول 2).

قد يكون فقر الدم بسبب:

• انخفاض إنتاج كريات الدم الحمراء: عوز الحديد، العوز التغذوي (نقص الغذاء) (حمض الفوليك، فيتامين ب 12، فيتامين أ)، كبت النقي (النخاع)، بعض أنواع العدوى (فيروس العوز المناعي البشري HIV، داء الليشمانيات الحشوي)، الفشل الكلويز
• فقد كريات الدم الحمراء: النزف الحاد أو المزمن (تقرحات هضمية ،داء الملقوات (الأنكلستومات)، داء البلهارسيات (المنشقات)، إلخ)
• زيادة تدمير كريات الدم الحمراء (انحلال الدم): عدوى طفيلية (الملاريا)، عدوى جرثومية (بكتيرية) وفيروسية (فيروس العوز المناعي البشري HIV)؛ اعتلالات هيموغلوبينية (داء الكريات المنجلية، الثلاسيمية)؛ عدم تحمل بعض الأدوية (بريماكين، دابسون، كوتريموكسازول، نيتروفيورانتوين، إلخ) لدى مرضى عوز نازِعَةِ هيدْرُوجينِ الغُلُوكوز - 6 - فُوسْفات (G6PD).

غالبًا ما تكون أسباب فقر الدم مترابطة.

العلامات السريرية

• علامات شائعة: شحوب الملتحمة، الأغشية المخاطية، راحة اليدين وباطن القدمين؛ التعب، الدوار، ضيق النفس، تسرع القلب، نفخة قلبية.
• علامات انهِيار المُعاوَضة: برودة الأطراف، تغير الوعي، وذمة بالأطراف السفلية، ضائقة تنفسية،  ارتفاع الضغط الوريدي الوداجي، فشل القلب/ الفشل التاجي، صدمة.
• علامات توجيه التشخيص: التهاب الشفة والتهاب اللسان (عوز تغذوي)، يرقان، ضخامة الكبد والطحال، بول داكن اللون (انحلال الدم)، نزف (تغوط أسود، بيلة دموية، إلخ)، وعلامات الملاريا (الفصل 6)، إلخ.

الفحوص المختبرية

• مستويات الهيموغلوبين.
• الاختبار التشخيصي السريع أو شرائح الدم الثخينة أو الرقيقة في مناطق توطن الملاريا.
• غميسة (شريط الغمس) بولية: التحقق من بيلة هيموغلوبينية أو بيلة دموية.
•  في حال الاشتباه في داء الكريات المنجلية (يجب القيام بالاختبارات التالية قبل إجراء نقل الدم): الاختبار التشخيصي السريع سيكل سكان® (Sickle SCAN®) أو، في حال عدم التوافر، اختبار إميل.
• العد الدموي الكامل في حال توافره لتوجيه التشخيص.

 

الجدول 1 - التشخيصات المحتملة وفقًا للعد الدموي الكامل

الخصائص	التشخيصات الرئيسية
كبير الكريَّات	عوز (حمض الفوليك، فيتامين ب 12)، وكحوليَّة مزمنة
صغير الكريَّات	عوز الحديد (سوء التغذية، نزف مزمن)، التهاب مزمن (عدوى فيروس العوز المناعي البشري HIV، السرطان)، الثلاسيمية
سويّ الكريَّات	نزف حاد، فشل كلوي، انحلال الدم
انخفاض عدد الكريات الشبكية	عوز (الحديد، حمض الفوليك، وفيتامين ب 12)، ورم نخاعي، فشل كلوي
زيادة عدد أو العدد الطبيعي للكريات الشبكية	انحلال الدم، داء الكريات المنجلية، الثلاسيمية
كثرة اليوزينيات (الخلايا اليوزينية)	داء الملقوات (الأنكلستومات)، داء المُسَلَّكات، داء البلهارسيات (المنشقات)، عدوى فيروس العوز المناعي البشري HIV، اعتلالات دموية خبيثة

علاج مسببات المرض

لا يُعد فقر الدم في حد ذاته مؤشرًا لضرورة نقل الدم. معظم حالات فقر الدم يُمكن تحملها جيدًا وتصحيحها بعلاج بسيط لمسببات المرض.
يُمكن إعطاء علاج مسببات المرض بمفرده أو مع نقل الدم.

• عوز الحديد

أملاح الحديد/حمض الفوليك بالطريق الفموي، أو في حال عدم التوافر، أملاح الحديد بالطريق الفموي، لمدة 3 أشهر.

الجرعات يعبر عنها بعنصر الحديد^{أCitation أ.أقراص تركيبة المشاركة أملاح الحديد/حمض الفوليك تحتوي على 185 ملغ من فيومارات الحديد أو سلفات الحديد (تكافئ 60 ملغ من عنصر الحديد) و400 ميكروغرام من حمض الفوليك.
أقراص عيار 200 ملغ من فيومارات الحديد أوسلفات الحديد تحتوي على 65 ملغ من عنصر الحديد.
شراب عيار 140 ملغ/5 مل من فيومارات الحديد يحتوي على 45 ملغ/5 مل من عنصر الحديد.:}

• للأطفال بعمر شهر واحد إلى أصغر من 6 سنوات: 1.5-3 ملغ/ كغ مرتين في اليوم
• للأطفال بعمر 6 سنوات إلى أصغر من 12 سنة: 65 ملغ مرتين في اليوم
• للأطفال بعمر 12 سنة فأكبر والبالغين: 65 ملغ 2-3 مرات في اليوم

 

العمر	الوزن	العلاج
		شراب عيار 45 ملغ/ 5 مل	أقراص عيار 60 أو 65 ملغ
شهر واحد إلى < سنة واحدة	4 إلى < 10 كغ	1.5 مل × 2	-
1 إلى < 6 سنوات	10 إلى < 20 كغ	2.5 مل × 2	-
6 إلى < 12 سنة	20 إلى < 40 كغ	-	1 قرص × 2
≥ 12 سنة والبالغين	≥ 40 كغ	-	1 قرص × 2 أو 3

• عدوى الديدان: انظر أدواء البلهارسيات (المنشقات) وداء الديدان الممسودة (الفصل 6).
• عوز حمض الفوليك (نادرًا ما يكون بمفرده)
• حمض الفوليك الفموي لمدة 4 أشهر.
  • للأطفال بعمر أصغر من سنة واحدة: 0.5 ملغ/ كغ مرة واحدة في اليوم.
  • للأطفال بعمر سنة واحدة فأكبر والبالغين: 5 ملغ مرة واحدة في اليوم.
• الملاريا: انظر الملاريا (الفصل 6). في حالة عوز الحديد المُصاحب، يجب الانتظار 4 أسابيع بعد علاج الملاريا قبل وصف مُكملات الحديد.
• الاشتباه في فقر الدم الانحلالي: يجب إيقاف أي دواء يُسبب انحلال الدم لدى المرضى المصابين (أو المُحتمل إصابتهم) بعوز نازِعَةِ هيدْرُوجينِ الغُلُوكوز - 6 - فُوسْفات (G6PD).

نقل الدم

دواعي الاستعمال

لأخذ قرار نقل الدم، يجب الأخذ بعين الاعتبار عدة معايير:

• التحمل السريري لفقر الدم.
• الأمراض الكامنة (أمراض القلب والأوعية، العدوى، إلخ).
• مُعدل تطور فقر الدم.
• مستويات الهيموغلوبين.

في حال استطباب نقل الدم، يجب القيام به دون تأخير^{بCitation ب.قبل نقل الدم: يتم تحديد الزمرة الدموية (فصيلة الدم) / الزمرة الدموية الرَّيسوسِيّة للمتلقي والمتبرع المُحتمل، وإجراء اختبارات التحري لدم المتبرع لفيروس العوز المناعي البشري HIV-1 وHIV-2، الزهري، وفي مناطق التوطن، الملاريا وداء شاغاس}. ولعتبات (حدود) نقل الدم، انظر الجدول 2.

حجم الدم المنقول

في حالة وجود صدمة نزفية: انظر الصدمة، الفصل 1. خلاف ذلك:

• الأطفال[3]Citation 3.Maitland K, Olupot-Olupot P, Kiguli S, et al. Transfusion Volume for Children with Severe Anemia in Africa. N Engl J Med. 2019;381(5):420-431.
  https://doi.org/10.1056/NEJMoa1900100:

يعتمد حجم نقل الدم على وجود أو غياب الحُمّى في أي وقت بداية من وقت طلب الدم إلى وقت إجراء نقل الدم:

• في حال عدم وجود حُمّى (درجة الحرارة تحت الإبط ≤ 37.5 °مئوية)جCitation ج.يجب قياس درجة الحرارة تحت الإبط عند طلب الدم وقبل إجراء نقل الدم مباشرة.: يتم تطبيق إما 15 مل/كغ من الكريات الحمراء المكدوسة  خلال 3 ساعات أو 30 مل/كغ من الدم الكامل خلال 4 ساعات.
• في حال وجود حُمّى (درجة الحرارة تحت الإبط > 37.5 °مئوية)جCitation ج.يجب قياس درجة الحرارة تحت الإبط عند طلب الدم وقبل إجراء نقل الدم مباشرة.: يتم تطبيق إما 10 مل/كغ من الكريات الحمراء المكدوسة خلال 3 ساعات أو 20 مل/كغ من الدم الكامل خلال 4 ساعات.

 

• المراهقون والبالغون: يتم البدء بوحدة البالغين من الكريات الحمراء المكدوسة أو الدم الكامل؛ يجب عدم تجاوز معدل نقل الدم 5 مل/كغ/ساعة.

يتم التكرار في حال الضرورة، وفقًا للحالة السريرية.

المراقبة

• يجب مراقبة حالة المريض والعلامات الحيوية (نبض القلب، ضغط الدم، معدل التنفس، درجة الحرارة):
  • أثناء نقل الدم: بعد 5 دقائق من بدء نقل الدم، ثم كل 15 دقيقة خلال الساعة الأولى، ثم كل 30 دقيقة حتى نهاية نقل الدم.
  • بعد نقل الدم: بعد 4-6 ساعات من نهاية نقل الدم.
• يجب الانتباه إلى علامات حدوث تفاعلات نقل الدم، أو التحميل المفرط للسوائل، أو انهِيار المُعاوَضة، أو استمرار فقدان الدم.
• لدى الأطفال: يجب قياس مستوى الهيموغلوبين مرة واحدة بعد 8 و24 ساعة من انتهاء نقل الدم أو في حال وجود علامات انهِيار المُعاوَضة أو استمرار فقدان الدم.
• في حال ظهور علامات التحميل المفرط الدوراني:
  • إيقاف نقل الدم بشكل مؤقت.
  • إجلاس المريض في وضع منتصب.
  • تطبيق الأكسجين.
  • تطبيق فيوروسيميد بالحقن الوريدي البطيء:
    • للأطفال: 0.5-1 ملغ/ كغ
    • للبالغين: 20-40 ملغ
    • يتم تكرار الحقن (نفس الجرعة) بعد مرور ساعتين في حال الضرورة.
  • بمجرد استقرار حالة المريض، يُستأنف نقل الدم مرة أخرى بعد 30 دقيقة.

الوقاية

• عوز الحديد (وحمض الفوليك):
  • المُكملات الدوائية

أملاح الحديد/حمض الفوليك بالطريق الفموي، أو في حال عدم التوافر، أملاح الحديد بالطريق الفموي،  طالما استمرت خطورة حدوث العوز (الحمل[4]Citation 4.Word Health Organization. Daily iron and folic acid supplementation in pregnant women. Word Health Organization. Geneva, 2012. [Accessed June 26, 2023]
https://apps.who.int/iris/handle/10665/77770، سوء التغذية).

الجرعات يعبر عنها بعنصر الحديدأCitation أ.أقراص تركيبة المشاركة أملاح الحديد/حمض الفوليك تحتوي على 185 ملغ من فيومارات الحديد أو سلفات الحديد (تكافئ 60 ملغ من عنصر الحديد) و400 ميكروغرام من حمض الفوليك.
أقراص عيار 200 ملغ من فيومارات الحديد أوسلفات الحديد تحتوي على 65 ملغ من عنصر الحديد.
شراب عيار 140 ملغ/5 مل من فيومارات الحديد يحتوي على 45 ملغ/5 مل من عنصر الحديد.:

• للأطفال بعمر شهر واحد إلى أصغر من 12 سنة: 1-2 ملغ/ كغ مرة واحدة في اليوم (الجرعة القصوى 65 ملغ في اليوم)

• للأطفال بعمر 12 سنة فأكبر والبالغين: 65 ملغ مرة واحدة في اليوم

العمر	الوزن	الوقاية
		شراب عيار 45 ملغ/ 5 مل	أقراص عيار 60 أو 65 ملغ
شهر واحد إلى < سنة واحدة	4 إلى < 10 كغ	1 مل	-
1 إلى < 6 سنوات	10 إلى < 20 كغ	2.5 مل	-
6 إلى < 12 سنة	20 إلى < 40 كغ	5 مل	-
≥ 12 سنة والبالغين	≥ 40 كغ	-	1 قرص

• المُكملات الغذائية (في حال كان النظام الغذائي الأساسي غير كاف)

 

• في حالة فقر الدم المنجلي: انظر داء الكريات المنجلية (الفصل 12).
• العلاج المبكر للملاريا، عدوى الديدان الطفيلية، إلخ.
   

الجدول 2 - تعريف فقر الدم وعتبات (حدود) نقل الدم

المرضى	مستويات الهيموغلوبين المُحددة لفقر الدم	عتبات (حدود) نقل الدم
الأطفال بعمر 2-6 أشهر	< 9.5 غ/ ديسي ليتر	الهيموغلوبين < 4 غ/ ديسي ليتر، حتى في حال غياب علامات انهِيار المُعاوَضة الهيموغلوبين ≥ 4 غ/ ديسي ليتر و < 6 غ/ ديسي ليتر في حال وجود علامات انهِيار المُعاوَضة أو استمرار فقدان الدم أو الحالات الشديدة من الملاريا أو عدوى جرثومية (بكتيرية) خطيرة أو مرض قلبي موجود من قبل(أ)Citation أ.لا يلزم إجراء نقل الدم بشكل فوري لدى الأطفال من عمر شهرين إلى 12 سنة الذين لديهم مستوى الهيموغلوبين ≥ 4 غ/ديسي ليتر و < 6 غ/ديسي ليتر وغياب علامات انهِيار المُعاوَضة أو فقدان الدم المستمر، طالما: • تتم مراقبتهم عن قرب (بما في ذلك قياس مستوى الهيموغلوبين عند 8 و24 و48 ساعة)، و • يتم التحضير لنقل الدم (الزمرة الدموية (فصيلة الدم)، إلخ) دون تأخير في حال احتاج الطفل إلى إجراء نقل الدم في وقت لاحق.
الأطفال بعمر 6 أشهر إلى 4 سنوات	< 11 غ/ ديسي ليتر
الأطفال بعمر5-11 سنة	< 11.5 غ/ ديسي ليتر
الأطفال بعمر 12-14 سنة	< 12 غ/ ديسي ليتر
الرجال (بعمر ≥ 15 سنة)	< 13 غ/ ديسي ليتر	الهيموغلوبين < 7 غ/ ديسي ليتر في حال وجود علامات انهِيار المُعاوَضة أو استمرار فقدان الدم أو الحالات الشديدة من الملاريا أو عدوى جرثومية (بكتيرية) خطيرة أو مرض قلبي موجود من قبل
النساء (بعمر ≥ 15 سنة)	< 12 غ/ ديسي ليتر
النساء الحوامل	< 11 غ/ ديسي ليتر (الثلث الأول والثالث من الحمل) < 10.5 غ/ ديسي ليتر (الثلث الثاني من الحمل)	< 36 أسبوعًا الهيموغلوبين ≤ 5 غ/ ديسي ليتر، حتى في حال غياب علامات انهِيار المُعاوَضة الهيموغلوبين > 5 غ/ ديسي ليتر و < 7 غ/ ديسي ليتر في حال وجود علامات انهِيار المُعاوَضة أو داء الكريات المنجلية أو الحالات الشديدة من الملاريا أو عدوى جرثومية (بكتيرية) خطيرة أو مرض قلبي موجود من قبل
		≥ 36 أسبوعًا الهيموغلوبين ≤ 6 غ/ ديسي ليتر، حتى في حال غياب علامات انهِيار المُعاوَضة الهيموغلوبين > 6 غ/ ديسي ليتر و < 8 غ/ ديسي ليتر في حال وجود علامات انهِيار المُعاوَضة أو داء الكريات المنجلية أو الحالات الشديدة من الملاريا أو عدوى جرثومية (بكتيرية) خطيرة أو مرض قلبي موجود من قبل