Neumonía en niños mayores de 5 años y adultos


Los gérmenes más frecuentes son los virus, el neumococo, Mycoplasma pneumoniae.

Signos clínicos

– Tos, con o sin expectoración purulenta, fiebre, dolor torácico, taquipnea.
– Examen pulmonar: disminución del murmullo vesicular, matidez, focos de estertores crepitantes, a veces soplo tubárico.

Un comienzo súbito, con fiebre elevada (superior a los 39 °C), dolor torácico, presencia de herpes labial son signos que hacen pensar en un neumococo. A veces, la sintomatología puede resultar engañosa sobre todo en los niños con dolores abdominales, síndrome meníngeo, etc.

Los signos de gravedad (neumonía grave) incluyen:
– Cianosis (labios, mucosas bucales y uñas)
– Aleteo nasal
– Tiraje intercostal o subclavicular
– FR > 30/minuto
– Frecuencia cardiaca > 125/minuto
– Alteraciones de conciencia (somnolencia, confusión)

Los pacientes de mayor riesgo son las personas de edad avanzada o las que padecen insuficiencia cardiaca, drepanocitosis, bronquitis crónica grave, déficit inmunitario (desnutrición grave, infección por VIH con CD4 < 200).

Tratamiento

Neumopatía grave (en el hospital)

ceftriaxona IM o IV1 lenta (3 minutos)
Niños: 50 mg/kg una vez al día 
Adultos: 1 g una vez al día 
El tratamiento se administra por vía parenteral durante 3 días como mínimo, después si el estado clínico mejora2 y el paciente puede tolerar la vía oral, sustituir por amoxicilina VO hasta completar 7 a 10 días de tratamiento:
Niños: 30 mg/kg 3 veces al día (máx. 3 g al día)
Adultos: 1 g 3 veces al día.
o
ampicilina IV lenta (3 minutos) o IM
Niños: 50 mg/kg cada 6 horas
Adultos: 1 g cada 6 o 8 horas
Es preferible administrar la ampicilina en 4 inyecciones por día. Si el contexto no lo permite, dividir la dosis diaria en 3 inyecciones como mínimo.
El tratamiento se administra por vía parenteral durante 3 días como mínimo, después si el estado clínico mejora2 y el paciente puede tolerar la vía oral, sustituir por amoxicilina VO como más arriba hasta completar 7 a 10 días de tratamiento.

Si no se observa mejoría, o en caso de que la condición del paciente se agrave después de 48 horas de tratamiento bien administrado, añadir cloxacilina perfusión IV:
Ninos: 25 a 50 mg/kg cada 6 horas
Adultos: 2 g cada 6 horas
Tras mejoría clínica y 3 días sin fiebre, sustituir por amoxicilina/acido clavulánico (co-amoxiclav) VO hasta completar 10 a 14 días de tratamiento. Utilizar las formulaciones 8:1 o 7:1 únicamente. La dosis está expresada en amoxicilina:
Niños < 40 kg: 50 mg/kg 2 veces al día
Niños ≥ 40 kg y adultos:
Proporción 8:1: 3000 mg al día (2 cp de 500/62,5 mg 3 veces al día)
Proporción 7:1: 2625 mg al día (1 cp de 875/125 mg 3 veces al día)

Si no se observa mejoría después de 48 horas de ceftriaxona + cloxacilina, pensar en una tuberculosis. Para el diagnostico, consultar la guía Tuberculosis, MSF.

Si una tuberculosis es poco probable, continuar la ceftriaxona + cloxacilina y añadir azitromicina (ver Neumonía atípica).

Tratamiento complementario

– Fiebre: paracetamol VO (Capítulo 1).
– Desobstrucción de la rinofaringe (lavado con cloruro de sodio 0,9% si es necesario).
– Oxígeno al débito necesario para obtener SpO2 ≥ 90% o, en ausencia de pulsioxímetro, a débito mínimo de 1 litro/minuto.
– Asegurar una buena hidratación y una buena alimentación.

Neumonía sin signos de gravedad (en ambulatorio)

amoxicilina VO
Niños: 30 mg/kg 3 veces al día (máx. 3 g al día) durante 5 días
Adultos: 1 g 3 veces al día durante 5 días

Volver a ver al paciente al cabo de 48 a 72 horas o antes si su estado se agrava:
– Si se observa mejoría2 : seguir con el mismo antibiótico hasta que acabe el tratamiento.
– Si no se observa mejoría al tercer día a pesar de una buena adherencia: añadir azitromicina (ver Neumonía atípica).
– Si se agrava: tratar en el hospital, como una neumonía grave.



Footnotes
Ref Notes
1

El disolvente de la ceftriaxona para inyección IM contiene lidocaína. Reconstituida con este disolvente, la ceftriaxona jamás debe ser administrada en IV. Para la administración IV, utilizar únicamente el agua para preparaciones inyectables.

2

Los criterios de mejoría son: disminución de la fiebre, disminución de la dificultad respiratoria, mejoría de la SpO2, recuperación del apetito y/o de la actividad.

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