3.7 تحريض المخاض

تحفيز المخاض اصطناعيًا قبل بدئه بشكل طبيعي.

بشكل عام، يحدث التحريض على خطوتين متتاليتين: الأولى تتضمن إنضاج عنق الرحم (الامحاء، التموضع المركزي، بدء توسع عنق الرحم)، والثانية تتضمن تحريض الانقباضات التي توسع عنق الرحم.

1.3.7 الدواعي

لا يعد تحريض المخاض من الإجراءات الطارئة. يجب إجراؤه فقط عند وجود داعٍ واضح، وفي مرفق الرعاية التوليدية ورعاية حديثي الولادة الطارئة الشاملة (CEmONC) (تتم الإحالة في حال الضرورة) لإتاحة التدخل بشكل سريع في حالة حدوث مضاعفات (مثل تمزق الرحم والضائقة الجنينية).

في حال عدم إمكانية الإحالة إلى مرفق الرعاية التوليدية ورعاية حديثي الولادة الطارئة الشاملة (CEmONC)، أو في حال وجود إمكانية محدودة (أو عدم وجود إمكانية) لمراقبة الجنين، تقتصر الدواعي على الحالات التالية:
– وفاة الجنين داخل الرحم (الفصل 4، القسم 11.4).
– إنهاء الحمل لدواعٍ متعلقة بالأم، والجنين غير قابل للحياة.
– ما قبل التسمم الحملي (مقدمات الارتعاج) الشديد والتسمم الحملي (الارتعاج) (الفصل 4، القسم 5.4 والقسم 6.4).
– تمزق الأغشية الباكِر المصحوب بعدوى (الفصل 4، القسم 9.4).

ملاحظة: يعد استمرار الحمل لأكثر من 41 أسبوع منذ آخر دورة شهرية داعٍ تقليدي لتحريض المخاض. يعد هذا الداعي قابلًا للتطبيق فقط في حال معرفة تاريخ (موعد) الولادة بشكل مؤكد.

2.3.7 الطرق ^{[1] Citation 1. Word Health Organization. WHO recommendations for induction of labour. Geneva, 2011.
http://whqlibdoc.who.int/publications/2011/9789241501156_eng.pdf?ua=1}

تطبيق البروستاغلاندينات

ميزوبروستول الفموي: قرص واحد عيار 25 ميكروغرام كل ساعتين حتى الحصول على انقباضات جيدة؛ الجرعة القصوى 8 جرعات أو 200 ميكروغرام لكل 24 ساعة.
يجب الانتظار 4 ساعات بعد آخر جرعة من ميزوبروستول قبل استخدام أوكسيتوسين أثناء المخاض.

ملاحظات:
– في حالة عدم توفر أقراص ميزوبروستول عيار 25 ميكروغرام، تتم إذابة قرص عيار 200 ميكروغرام في 200 مل من الماء وتطبيق 25 مل من هذا المحلول (25 مل = 25 ميكروغرام).
– يفضل الطريق الفموي ^{[2] Citation 2. Chen W, Xue J, Peprah MK, Wen SW, Walker M, Gao Y, Tang Y. A systematic review and network meta-analysis comparing the use of Foley catheters, misoprostol, and dinoprostone for cervical ripening in the induction of labour. BJOG. 2016 Feb;123(3):346-54.
https://obgyn.onlinelibrary.wiley.com/doi/full/10.1111/1471-0528.13456} . في حال عدم إمكانية التطبيق الفموي (الإقياء، اضطرابات الوعي)، يتم استخدام الطريق المهبلي (25 ميكروغرام من ميزوبروستول في القبو الخلفي للمهبل كل 6 ساعات حتى الحصول على انقباضات جيدة).
– يجب الانتباه في حالة وفاة الجنين داخل الرحم، فقد تختلف جرعة ميزوبروستول تبعًا للعمر الحملي: انظر الفصل 4، القسم 11.4.

تمزق الأغشية الاصطناعي وتطبيق أوكسيتوسين

يتم إجراء تمزق الأغشية الاصطناعي (الفصل 5، القسم 3.5) أثناء الضغط برفق (في حال الحاجة) على رأس الجنين عبر بطن الأم لمنع تدلي الحبل السري.

تطبيق أوكسيتوسين بمفرده

لا يعد بنفس الفعالية مثل الطرق الأخرى، لكن يمكن استخدامه في الحالات التالية:
– عدم توافر البروستاغلاندينات أو وجود موانع لاستعمالها.
– حرز (درجة) بيشوب ≥ 6 (الجدول 1.7).
– عدم إمكانية إجراء تمزق الأغشية الاصطناعي بسبب ارتفاع رأس الجنين للغاية.
– عدم التوصية بإجراء تمزق الأغشية الاصطناعي (المصابات بفيروس العوز المناعي البشري HIV، المجيء المقعدي).

الطريقة الميكانيكية باستخدام بالون قثطار فولي

ارتداء قفازات معقمة. مع وجود المنظار في موضعه، يتم إدخال قثطار فولي قياس G18-16 في قناة عنق الرحم، وتوجيهها باستخدام الأصابع أو الملقط. يتم نفخ البالون بماء معقم حتى ينتفخ بشكل جيد في عنق الرحم (30–50 مل) وتطبيق ضغط طفيف ومتواصل (تثبيت القثطار باستخدام شريط لاصق إلى الفخذ من الداخل) لمدة 12-24 ساعة.

ملاحظات:
– هناك أدلة محدودة تدعم استخدام قثطار فولي وتطبيق أوكسيتوسين في نفس الوقت كوسيلة آمنة وفعالة لتحريض المخاض. ^{[3] Citation 3. A. Dhanya Mackeen; Danielle E. Durie; Monique Lin; Christopher K. Huls; Emma Qureshey; Michael J. Paglia; Haiyan Sun; Anthony Sciscione. Foley Plus Oxytocin Compared With Oxytocin for Induction After Membrane Rupture: A Randomized Controlled Trial. Obstetrics & Gynecology. 131(1):4–11, JAN 2018}
– يجب فقط استخدام قثطار فولي وتطبيق مقو لتوتر الرحم في نفس الوقت، في حال عدم إمكانية تأخير الولادة (مثل التسمم الحملي (الارتعاج)). في هذه الحالة، يفضل استخدام ميزوبروستول. ^{[4] Citation 4. Al-Ibraheemi Z, Brustman L, Bimson BE, Porat N, Rosenn B. Misoprostol With Foley Bulb Compared With Misoprostol Alone for Cervical Ripening: A Randomized Controlled Trial. Obstet Gynecol. 2018 Jan;131(1):23-29. ، [5] Citation 5. Levine LD, Downes KL, Elovitz MA, Parry S, Sammel MD, Srinivas SK. Mechanical and Pharmacologic Methods of Labor Induction: A Randomized Controlled Trial. Obstet Gynecol. 2016 Dec;128(6):1357-1364.}

تسليخ الأغشية

أثناء الفحص المهبلي، في حال كان عنق الرحم مفتوحًا، يتم إدخال إصبع واحد في الفوهة الداخلية لعنق الرحم وفصل الأغشية بحركة دائرية. قد يساعد ذلك في بدء المخاض، أو على الأقل إنضاج عنق الرحم خلال الساعات أو الأيام التالية.

3.3.7 الشروط

يعتمد اختيار طريقة التحريض على الحالة الأولية لنضج عنق الرحم. فكلما كان عنق الرحم أكثر نضجًا، كلما كان التحريض أكثر فعالية وسرعة.
يسهل تقييم عنق الرحِم باستخدام مقياس لنضج عنق الرحم: حرز (درجة) بيشوب.

الجدول 1.7 - حرز (درجة) بيشوب (كلما ازاد الحرز (الدرجة)، كلما كان عنق الرحم أكثر نضجًا)

يعد عنق الرحم ناضجًا، وبالتالي مواتيًا للتحريض، في حال كان الحرز (الدرجة) 6 أو أكثر. يتم تحريض المخاض بواسطة تمزق الأغشية الاصطناعي وتطبيق أوكسيتوسين.

في حال كان عنق الرحم غير مواتٍ أو غير ناضج (الحرز (الدرجة) أقل من 6، على الأغلب عنق الرحم طويل، صلب، وخلفي)، يجب إنضاج عنق الرحم باستخدام البروستاغلاندينات قبل تحفيز الانقباضات باستخدام أوكسيتوسين، أو في حال عدم توافر البروستاغلاندينات أو وجود موانع لاستعمالها يتم استخدام الطريقة الميكانيكية ثم تطبيق أوكسيتوسين.

4.3.7 حالات خاصة

– ندب في الرحم:
• الجنين حي وقابل للحياة: يمنع استعمال البروستاغلاندينات:
 - في حال كان عنق الرحم مواتيًا: تمزق الأغشية الاصطناعي وتطبيق أوكسيتوسين.
 - في حال كان عنق الرحم غير مواتٍ: التحريض الميكانيكي وتطبيق أوكسيتوسين أو إجراء الولادة بالجراحة القيصرية؛
لتحذيرات استخدام أوكسيتوسين، انظر القسم 4.4.7. يمنع استعماله لدى النساء اللاتي لديهن ندبتان في الرحم أو أكثر.
• الجنين حي لكنه غير قابل للحياة: كما في وفاة الجنين داخل الرحم.

– تعدد كبير في الولادات و/أو الرحم مفرط التمدد:
لتحذيرات استخدام أوكسيتوسين، انظر القسم 4.4.7.
بغض النظر عن الطريقة المستخدمة، يجب توخي الحذر عند إجراء تحريض المخاض حيث توجد خطورة لحدوث تمزق الرحم.

– وفاة الجنين داخل الرحم: الفصل 4، القسم 11.4.