Crisis tonicoclónicas generalizadas y estado epiléptico convulsivo

 Última actualización: octobre 2024

 

Las crisis tonicoclónicas generalizadas son movimientos involuntarios que afectan a ambos lados del cuerpo asociados con una alteración o pérdida de la conciencia. Sobrevienen por una actividad cerebral anómala.

 

La mayoría de las crisis son breves (menos de 5 minutos) y se resuelven de forma espontánea. Pueden presentarse una vez o recurrir.

 

En niños pequeños, las crisis suelen ocurrir en caso de fiebre sin causas subyacentes. Este tipo de crisis se define como "convulsiones febriles".

 

Una crisis que se prolonga durante más de 5 minutos o dos o más crisis en 5 minutos sin recuperación total entre ellas del estado de conciencia basal se define como "estado epiléptico" [1] Citation 1. Lowenstein DH, Bleck T, Macdonald RL. It’s Time to Revise the Definition of Status Epilepticus. Epilepsia. 1999;40(1):120-122. 
https://doi.org/10.1111/j.1528-1157.1999.tb02000.x [2] Citation 2. Brophy GM, Bell R, Claassen J, et al. Guidelines for the Evaluation and Management of Status Epilepticus. Neurocrit Care. 2012;17:3-23.
https://higherlogicdownload.s3.amazonaws.com/NEUROCRITICALCARE/b8b3b384-bfb9-42af-bb55-45973d5054a4/UploadedImages/Documents/Guidelines/SE_Guidelines_NCS_0412.pdf . El estado epiléptico es una emergencia médica que requiere un tratamiento inmediato. Cuanto más dura una crisis, más difícil es que cese y mayor el riesgo de daño cerebral permanente y muerte.

 

En el embarazo y el posparto, las crisis pueden ser un signo de eclampsia. Consultar la guía Essential obstetric and newborn care de MSF. 

Signos clínicos

Durante una crisis

• contracción de los músculos, incluidos los músculos respiratorios (fase tónica), seguida de sacudidas rítimicas de brazos y piernas (fase clónica)

y

• pérdida de conciencia

Estos signos pueden acompañarse de pérdida de orina, dificultad para respirar y cianosis.

 

Justo después de una crisis (fase postictal)

El paciente presenta cansancio y síntomas transitorios como estado confusional, cefalea, amnesia, déficits focales. La recuperación suele producirse en 30 a 60 minutos [3] Citation 3. Pottkämper JCM, Hofmeijer J, Van Waarde JA, Van Putten MJAM. The postictal state — What do we know? Epilepsia. 2020;61(6):1045-1061.
https://doi.org/10.1111/epi.16519 , aunque puede precisar más tiempo.

Primeros auxilios durante una crisis

• Registrar la hora. Pedir ayuda.
• Proteger a la persona de las caídas y los traumatismos, aflojar la ropa.
• Mantener despejadas las vías respiratorias, colocar al paciente en posición lateral de seguridad para evitar el riesgo de broncoaspiración, no introducir nada en la boca.
• Tratar la hipoglucemia si se presenta o administrar glucosa si no se puede medir de inmediato la glucemia capilar (ver Hipoglucemia, Capítulo 1).
• En función del contexto:
  • Administrar oxígeno si está disponible.
  • Si una convulsión febril es probable, ver Convulsiones febriles.
  • En adultos, se puede administrar tiamina (100 mg por perfusión IV en 100 ml de NaCl al 0,9% en 30 minutos) al mismo tiempo que la glucosa si se sospecha de una carencia de vitamina B₁ (p. ej., en caso de crisis por alcohol) a Citation a. La tiamina debe administrarse al mismo tiempo que la glucosa, ya que la glucosa puede precipitar la encefalopatía de Wernicke en pacientes con consumo crónico de alcohol. El tratamiento debe proseguir de 3 a 5 días con tiamina VO (100 a 200 mg una vez al día) o IM (100 mg una vez al día). .
• Si la crisis cesa de forma espontánea en 5 minutos o menos, ver Manejo postictal.

Convulsiones febriles

Las convulsiones febriles suelen producirse en niños de 6 meses a 5 años de edad con fiebre (por lo general, debido a una infección vírica) y sin signos de infección del sistema nervioso central (SNC), trastornos metabólicos o antecedentes de convulsiones afebriles [4] Citation 4. Steering Committee on Quality Improvement and Management, Subcommittee on Febrile Seizures. Febrile Seizures: Clinical Practice Guideline for the Long-term Management of the Child With Simple Febrile Seizures. Pediatrics. 2008;121(6):1281-1286.
https://doi.org/10.1542/peds.2008-0939 . Pueden ser "simples" o "complejas".

 

 

• Una convulsión febril simple se define como una única crisis generalizada, sin signos focales, que dura menos de 15 minutos y no recurre en un plazo de 24 horas [4] Citation 4. Steering Committee on Quality Improvement and Management, Subcommittee on Febrile Seizures. Febrile Seizures: Clinical Practice Guideline for the Long-term Management of the Child With Simple Febrile Seizures. Pediatrics. 2008;121(6):1281-1286.
  https://doi.org/10.1542/peds.2008-0939 . La mayoría de estas crisis se prolongan menos de 5 minutos y, en ese caso, no se requiere tratamiento con anticonvulsivos. El riesgo de epilepsia posterior es bajo tras este tipo de crisis. Mantener al paciente en observación hasta que se recupere totalmente y dar el alta cuando recobre su estado neurológico basal. Facilitar instrucciones para el tratamiento en casa: tratamiento sintomático de la fiebre para mejorar el confort (ver Fiebre, Capítulo 1) y de la infección vírica subyacente si es pertinente.

 

• Una convulsión febril compleja es aquella que cumple al menos uno de los criterios siguientes: presencia de signos focales, duración superior a 15 minutos o varias crisis en un plazo de 24 horas [4] Citation 4. Steering Committee on Quality Improvement and Management, Subcommittee on Febrile Seizures. Febrile Seizures: Clinical Practice Guideline for the Long-term Management of the Child With Simple Febrile Seizures. Pediatrics. 2008;121(6):1281-1286.
  https://doi.org/10.1542/peds.2008-0939 .

 

• En todos los casos:
  • Proporcionar los primeros auxilios durante una crisis.
  • Tras la crisis, ver Manejo postictal.
  • Si una crisis dura más de 5 minutos o recurre en un plazo de 5 minutos, iniciar el tratamiento para el estado epiléptico.

Estado epiléptico

En caso de estado epiléptico, iniciar el tratamiento con anticonvulsivos.

 

 

Paso 1 – Tratamiento con anticonvulsivos de primera línea

• Administrar una de las benzodiacepinas (BZD) siguientes. La elección depende del contexto, es decir, si la crisis se produce en el ámbito prehospitalario u hospitalario.
• En ningún caso se deben administrar más de 2 dosis de BZD.

Estado epiléptico en el ámbito prehospitalario

• Administrar midazolam (solución de 5 mg/ml) por vía bucal o intranasal o diazepam (solución de 5 mg/ml) por vía rectal. Para las dosis a administrar, ver la Tabla 1.
• Si la crisis no se resuelve en 5 minutos después de la primera dosis de BZD, repetir la misma dosis.
• Si la crisis no se resuelve después de la segunda dosis de BZD, derivar de urgencia al hospital para el tratamiento con anticonvulsivos de segunda línea.
• Si la crisis se resuelve tras 1 o 2 dosis de BZD, derivar al hospital para seguir el tratamiento (tratamiento etiológico y posible tratamiento de mantenimiento).
• Durante la espera para el traslado, monitorizar las constantes vitales, administrar oxígeno si está disponible para mantener la SpO₂ >94%. Si la crisis se resuelve, ver Manejo postictal.

Estado epiléptico en el ámbito hospitalario

Comprobar si se ha administrado una BZD antes de la llegada al hospital y el número de dosis. Si el paciente ha recibido una dosis, administrar una segunda dosis. Si el paciente ha recibido dos dosis, iniciar el Paso 2 – Tratamiento con anticonvulsivos de segunda línea.

 

Si el paciente no ha recibido ninguna dosis de BZD antes de llegar al hospital:

• Si hay acceso IV o IO: diazepam (solución de 5 mg/ml) mediante inyección IV lenta (en 3 a 5 minutos). Para las dosis a administrar, ver la Tabla 1.
• Si no hay acceso IV o IO: midazolam (solución de 5 mg/ml) por vía bucal o intranasal o midazolam (solución de 1 mg/ml) por vía IM o diazepam (solución de 5 mg/ml) por vía rectal. Para las dosis a administrar, ver la Tabla 1.
• Si la crisis no se resuelve en 5 minutos después de la primera dosis de BZD, repetir la misma dosis.
• Si la crisis no se resuelve después de la segunda dosis de BZD, iniciar el Paso 2 – Tratamiento con anticonvulsivos de segunda línea.
• Si la crisis recurre:
  • tras 6 horas o más desde el cese de la crisis, reiniciar el tratamiento desde el Paso 1 - Tratamiento con anticonvulsivos de primera línea como para una nueva crisis;
  • tras menos de 6 horas desde el cese de la crisis, continuar el tratamiento en el punto en el que se interrumpió, es decir:
    • si la crisis recurre <6 horas después de la primera dosis de BZD, repetir la misma dosis;
    • si la crisis recurre <6 horas después de 2 dosis de BZD, iniciar el Paso 2 – Tratamiento con anticonvulsivos de segunda línea.
• Si la crisis se resuelve tras 1 o 2 dosis de BZD y no recurre, ver Manejo postictal y evaluar la necesidad de tratamiento con anticonvulsivos de mantenimiento.

 

Tabla 1 – Posología de las benzodiacepinas

 

Edad	1 a <4 meses	4 a <12 meses	1 a <3 años	3 a <5 años	5 a <9 años	9 a <12 años	≥12 años y adultos
Peso	3 a <6 kg	6 a <10 kg	10 a <15 kg	15 a <20 kg	20 a <30 kg	30 a <40 kg	≥40 kg
midazolam por vía bucal (a) Citation a. Midazolam por vía bucal: tumbar al paciente de lado. Extraer la dosis requerida con una jeringa de 1 ml o 2 ml. Retirar la aguja. Introducir la punta de la jeringa en el espacio entre la encía y la mejilla. Administrar la dosis empujando lentamente el émbolo de la jeringa.  o intranasal (b) Citation b. Midazolam por vía intranasal: tumbar al paciente de espalda o de lado. Extraer la dosis requerida con una jeringa de 1 ml o 2 ml (añadir 0,1 ml a la dosis calculada para tener en cuenta el líquido remanente en el atomizador). Retirar la aguja. Conectar el atomizador intranasal a la jeringa. Empujar enérgicamente el émbolo de la jeringa para introducir la dosis pulverizada en la narina. La dosis puede repartirse entre las dos narinas para reducir la irritación.  , dosis en ml (solución de 5 mg/ml)
	0,25 ml	0,4 ml	0,6 ml	1 ml	1,2 ml	2 ml	2 ml
midazolam vía IM, dosis en ml (solución de 1 mg/ml)
	0,6 ml	1,2 ml	2 ml	3 ml	4 ml	6 ml	10 ml
diazepam vía rectal (c) Citation c. Diazepam por vía rectal: tumbar al paciente de lado. Para volúmenes de hasta 1 ml, usar una jeringa de 1 ml. Extraer la dosis requerida. Retirar la aguja. Introducir la jeringa en el recto de 1 a 3 cm (en función de la edad) para administrar la dosis. Para volúmenes superiores a 1 ml, usar una jeringa de 2 ml y colocar en la punta de la jeringa una sonda nasogástrica núm. 8 cortada a una longitud de 2 a 3 cm para administrar la dosis. Tras la administración, mantener las nalgas juntas durante al menos un minuto. , dosis en ml (solución de 5 mg/ml)
	0,4 ml	0,7 ml	1,2 ml	1,5 ml	2 ml	2 ml	2 a 4 ml (d) Citation d. En pacientes ≥65 años: diazepam rectal, no superar 2 ml (= 10 mg) por dosis; diazepam IV, reducir la dosis a la mitad (1 ml = 5 mg por dosis).
diazepam vía IV lenta, dosis en ml (solución de 5 mg/ml)
	0,25 ml	0,4 ml	0,6 ml	1 ml	1,2 ml	2 ml	2 ml (d) Citation d. En pacientes ≥65 años: diazepam rectal, no superar 2 ml (= 10 mg) por dosis; diazepam IV, reducir la dosis a la mitad (1 ml = 5 mg por dosis).

Paso 2 – Tratamiento con anticonvulsivos de segunda línea

Pacientes sin epilepsia conocida

El tratamiento con anticonvulsivos de segunda línea está indicado en:

• Niños, si la crisis no se resuelve en un plazo de 5 minutos tras la segunda dosis de BZD.
• Todos los adultos, incluso si la crisis se resuelve tras 1 o 2 dosis de BZD, a menos que una causa reversible de la crisis pueda tratarse con rapidez (p. ej., hipoglucemia, trastornos electrolíticos).

La elección del fármaco anticonvulsivo depende de las características del paciente: edad, sexo, presencia de embarazo o lactancia y comorbilidades. Ver la Tabla 2. 

Para las dosis a administrar, ver la Tabla 3.

 

Tabla 2 – Elección del fármaco anticonvulsivo de segunda línea

 

	Niños y niñas de 1 mes a <2 años Niñas ≥10 años y mujeres	Niñas de 2 a <10 años Niños ≥2 años y hombres
Primera elección	levetiracetam (LEV) (e) Citation e. LEV puede usarse en todos los pacientes, pero con precaución en caso de insuficiencia renal o trastornos cardíacos.	levetiracetam (LEV) (e) Citation e. LEV puede usarse en todos los pacientes, pero con precaución en caso de insuficiencia renal o trastornos cardíacos.  o ácido valproico (VPA) (f) Citation f. VPA está contraindicado en: • niños y niñas menores de 2 años y pacientes con enfermedad hepática; • niñas y mujeres que estén o que puedan quedarse embarazadas. Se debe hacer todo lo posible para hallar una alternativa más segura al VPA en niñas y mujeres embarazadas. Con todo, un estado epiléptico prolongado es una afección potencialmente mortal tanto para la madre como para el feto. Si el VPA es el único anticonvulsivo disponible, usar la menor dosis posible.
Segunda elección	fenobarbital (PB) (g) Citation g. PB está contraindicado en pacientes con insuficiencia respiratoria, renal o hepática graves. Debe administrarse con precaución en niños y niñas, pacientes mayores y pacientes con insuficiencia respiratoria, renal o hepática moderada o leve.	fenobarbital (PB) (g) Citation g. PB está contraindicado en pacientes con insuficiencia respiratoria, renal o hepática graves. Debe administrarse con precaución en niños y niñas, pacientes mayores y pacientes con insuficiencia respiratoria, renal o hepática moderada o leve.
Tercera elección	fenitoína (PHT) (h) Citation h. PHT está contraindicado en pacientes con bradicardia, bloqueo auriculoventricular. Debe administrarse con precaución en pacientes con insuficiencia hepática o cardíaca, trastornos del ritmo cardíaco, hipotensión.	fenitoína (PHT) (h) Citation h. PHT está contraindicado en pacientes con bradicardia, bloqueo auriculoventricular. Debe administrarse con precaución en pacientes con insuficiencia hepática o cardíaca, trastornos del ritmo cardíaco, hipotensión.

• Si la crisis no se resuelve tras el fármaco anticonvulsivo de segunda línea, cambiar a otro fármaco anticonvulsivo de segunda línea.
• Si la crisis no se resuelve o recurre en <6 horas a pesar de los 2 fármacos anticonvulsivos de segunda línea, trasladar al paciente a una unidad de cuidados intensivos para recibir tratamiento por un estado epiléptico refractario.
• Si la crisis se resuelve tras 1 o 2 fármacos anticonvulsivos de segunda línea, ver Manejo postictal y Tratamiento con anticonvulsivos de mantenimiento.

Pacientes con epilepsia conocida

• Anamnesis:
  • Fármacos anticonvulsivos (antiepilépticos) y posología, eficacia.
  • Dosis no tomadas, si las hay, y motivo (p. ej., olvido, interrupción debido a las reacciones adversas, escasez de medicamentos).
• Tratamiento:
  • Administrar la dosis de carga IV del fármaco que debería tomar normalmente el paciente o ver la Tabla 2.
  • Si la crisis no se resuelve, continuar el tratamiento como en pacientes sin epilepsia conocida.
  • Si la crisis se resuelve tras 1 o 2 fármacos anticonvulsivos de segunda línea, ver Manejo postictal y Tratamiento con anticonvulsivos de mantenimiento.

Paso 3 – Tratamiento con anticonvulsivos de mantenimiento

Algunos pacientes pueden requerir tratamiento de mantenimiento tras la dosis de carga.

 

• En niños, el tratamiento de mantenimiento está indicado cuando:
  • se ha utilizado un fármaco anticonvulsivo de segunda línea para controlar la crisis, a menos que una causa reversible de la crisis pueda tratarse con rapidez (p. ej., hipoglucemia, trastornos electrolíticos);
  • se han producido 3 o más crisis en un periodo de 24 horas;
  • los signos focales y/o la alteración de la conciencia persisten más allá del periodo postictal previsto;
  • se ha producido o se sospecha de un traumatismo craneoencefálico (en las 24 horas siguientes al traumatismo);
  • existe o se sospecha de epilepsia.

Salvo si ya se ha administrado una dosis de carga, empezar en los niños con una dosis de carga, ver la Tabla 3.

 

• En adultos, el tratamiento de mantenimiento está indicado en todos los pacientes, a menos que una causa reversible de la crisis pueda tratarse con rapidez (p. ej., hipoglucemia, trastornos electrolíticos).

 

• Si la crisis no recurre, administrar el tratamiento de mantenimiento durante 48 a 72 horas y luego volver a evaluar. Administrar por vía oral (o sonda nasogástrica). Para las dosis de mantenimiento que se deben administrar, ver la Tabla 3.
• En el caso de crisis tras un traumatismo craneoencefálico, el tratamiento de mantenimiento debe prolongarse durante 7 días.
• En caso de epilepsia, iniciar o reanudar el tratamiento a largo plazo. Ver Epilepsia, Capítulo 12.

Manejo postictal

• Registrar la hora en que cesó la crisis; mantener al paciente en la posición lateral de seguridad; mantener despejadas las vías respiratorias.
• Administrar oxígeno a todos los pacientes si está disponible y, en especial, a los pacientes que hayan recibido fármacos anticonvulsivos. Mantener la SpO₂ >94%.
• Monitorizar las constantes vitales y la SpO₂ cada 15 minutos hasta que el paciente esté estable y, luego, cada hora.
• Controlar de forma estrecha la FR si el paciente ha recibido BZD, PB o PHT; la FC y la TA (y ECG, si está disponible) si el paciente ha recibido PHT.
• Vigilar la aparición de una nueva crisis.
• Tan pronto como sea posible, intentar identificar la causa subyacente y tratarla, incluso en pacientes con epilepsia conocida (ver Causas frecuentes de las crisis):
  • Realizar una anamnesis detallada y un examen clínico completo, comprobando en especial el estado general y los signos focales.
  • En función de la evaluación, efectuar las siguientes pruebas si están disponibles:
    • glucemia capilar, en especial si no se ha medido durante la crisis. Si es necesario, medir de forma periódica la glucemia;
    • prueba de diagnóstico rápido del paludismo en las zonas endémicas;
    • examen del LCR (punción lumbar) y cultivo;
    • recuento de leucocitos, electrolitos y creatinina séricos, enzimas hepáticas y pruebas de coagulación, hemocultivo.
• Anotar si el paciente no recupera el estado basal en 30 a 60 minutos desde el cese de la crisis.

Causas frecuentes de las crisis

• Convulsiones febriles: en niños pequeños con fiebre, normalmente en el contexto de una infección vírica respiratoria o gastrointestinal.
• Infecciones del SNC: p. ej., una meningitis (para la meningitis bacteriana, ver el Capítulo 7); paludismo grave, neurocisticercosis, tripanosomiasis (ver el Capítulo 6); toxoplasmosis cerebral, meningitis criptocócica (ver Infección por VIH y SIDA, Capítulo 8).
• Trastornos metabólicos: p. ej., hipoglucemia (Capítulo 1), trastornos electrolíticos (hiponatremia, hipocalcemia).
• Intoxicaciones: p. ej., drogas psicoactivas y alcohol, metanol, medicaciones, pesticidas neurotóxicos y venenos, monóxido de carbono.
• Retirada de antidepresivos del SNC: p. ej., alcohol (ver Agitación y síndrome confusional agudo, Capítulo 11), opioides, benzodiacepinas, barbitúricos.
• Uso de medicación que origina crisis convulsivas: muchos fármacos pueden estar implicados, p. ej., antidepresivos, antipsicóticos, algunos antibióticos.
• Carencia de vitamina B (tiamina y piridoxina), en especial en pacientes con consumo crónico de alcohol.
• Epilepsia: epilepsia no diagnosticada, falta de adherencia al tratamiento, tratamiento ineficaz o interrupción abrupta de los fármacos antiepilépticos.
• Traumatismo craneoencefálico, tumor del SNC, accidente cerebrovascular, sepsis, encefalopatía (p. ej., hipertensiva, hipóxica).

Posología de los fármacos anticonvulsivos de segunda línea

Tabla 3 – Fármacos anticonvulsivos de segunda línea (dosis de carga y dosis de mantenimiento)

 

Anticonvulsivo	Dosis de carga	Dosis de mantenimiento
levetiracetam = LEV Vial de 500 mg en 5 ml (100 mg/ml)	Niños ≥1 mes: Usar la solución diluida: añadir 3 ml (300 mg) de LEV a 17 ml de NaCl al 0,9% para obtener 20 ml de solución que contiene 15 mg de LEV por ml. Administrar 40 mg/kg (máx. 3 g) en 10 minutos por perfusión IV usando una bomba de jeringa o por inyección IV muy lenta. Si la crisis no se resuelve tras acabar la primera dosis, repetir la mitad de la dosis: 20 mg/kg (máx. 1,5 g) como más arriba. No superar la dosis total de 60 mg/kg o 4,5 g. No superar una velocidad de perfusión de 5 mg/kg/minuto.	12 horas después de la dosis de carga: Niños 1 a 5 meses:  7 mg/kg cada 12 horas VO Niños 6 meses a 15 años: 10 mg/kg cada 12 horas VO
	Adultos (i) Citation i. Reducir la dosis en pacientes con insuficiencia renal. : Dosis única de 60 mg/kg (máx. 4,5 g) en 15 minutos. Usar la solución diluida como más arriba (15 mg/ml) si se administra por perfusión IV con una bomba de jeringa. Usar la solución sin diluir si se administra por perfusión IV en una bolsa de 100 ml de NaCl al 0,9%. No superar una velocidad de perfusión de 5 mg/kg/minuto.	12 horas después de la dosis de carga: Adultos: 1 a 1,5 g cada 12 horas VO
fenobarbital = PB Ampolla de 200 mg en 1 ml (200 mg/ml)	Niños ≥1 mes: Usar la solución diluida: añadir 1 ml (200 mg) de PB a 9 ml de NaCl al 0,9% para obtener 10 ml de solución que contiene 20 mg de PB por ml. Administrar 20 mg/kg (máx. 1 g) en 20 minutos por perfusión IV usando una bomba de jeringa (o solo si no está disponible, un sistema de perfusión pediátrico). Si la crisis no se resuelve tras acabar la primera dosis, repetir la mitad de la dosis: 10 mg/kg como más arriba. No superar una velocidad de perfusión de 1 mg/kg/minuto.	12 horas después de la dosis de carga: Niños 1 a 11 meses: 5 a 6 mg/kg una vez al día VO Niños 1 a 5 años: 6 a 8 mg/kg una vez al día VO Niños 6 a 12 años: 4 a 6 mg/kg una vez al día VO Niños >12 años: 1 a 3 mg/kg una vez al día VO
	Adultos: Dosis única de 15 mg/kg (máx. 1 g) en 15 minutos.  Usar la solución diluida como más arriba (20 mg/ml) si se administra por perfusión IV con una bomba de jeringa. Usar la solución sin diluir si se administra por perfusión IV en una bolsa de 100 ml de NaCl al 0,9%.  No superar una velocidad de perfusión de 100 mg/minuto.	12 horas después de la dosis de carga: Adultos: 60 a 180 mg una vez al día VO
fenitoína = PHT Ampolla o vial de 250 mg en 5 ml (50 mg/ml)           Usar una vena central o periférica de gran calibre. Usar un sistema de perfusión o vía con un filtro de 0,2 micras. Antes y después de la perfusión, purgar el catéter con NaCl al 0,9% para minimizar la irritación venosa y una posible incompatibilidad con otros fármacos. NO DILUIR EN GLUCOSA. No usar una vía que se emplee para administrar glucosa.	Niños ≥1 mes y ≤25 kg Usar la solución diluida: añadir 1 ml (50 mg) de PHT a 9 ml de NaCl al 0,9% para obtener 10 ml de solución que contiene 5 mg de PHT por ml.  Administrar una dosis única de 20 mg/kg (máx. 2 g) en 20 minutos por perfusión IV con una bomba de jeringa. Solo si la bomba de jeringa no está disponible, usar un sistema de perfusión pediátrico. No superar una velocidad de perfusión de 1 mg/kg/minuto.	12 horas después de la dosis de carga: Niños: 2,5 mg/kg cada 12 horas VO
	Niños >25 kg y adultos (j) Citation j. Reducir la dosis en pacientes con insuficiencia hepática. Añadir la solución sin diluir a una bolsa de 100 ml de NaCl al 0,9%.  Administrar una dosis única de 20 mg/kg (máx. 2 g) por perfusión IV a la velocidad siguiente: ≤1 g o ≤50 kg: 20 minutos >1 g y ≤1,5 g o >50 kg y ≤75 kg: 30 minutos >1,5 g y ≤2 g o >75 kg y ≤100 kg: 40 minutos No superar una velocidad de perfusión de 50 mg/minuto.	12 horas después de la dosis de carga: Adultos: 3 a 4 mg/kg una vez al día VO
	Pacientes mayores (>65 años) y adultos con trastornos cardíacos. Añadir la solución sin diluir a una bolsa de 100 ml de NaCl al 0,9%. Administrar una dosis única de 20 mg/kg (máx. 2 g) por perfusión IV a la velocidad siguiente: ≤1 g o ≤50 kg: 40 minutos >1 g y ≤1,5 g o >50 kg y ≤75 kg: 60 minutos >1,5 g y ≤2 g o >75 kg y ≤100 kg: 80 minutos No superar una velocidad de perfusión de 25 mg/minuto.
ácido valproico = VPA (o valproato de sodio) (k) Citation k. En las mujeres embarazadas, si el VPA es el único fármaco anticonvulsivo disponible, usar la menor dosis de carga posible (una opción sería administrar 20 mg/kg en 5 minutos, luego repetir la misma dosis solo si la crisis no cesa tras acabar la primera dosis). Ampolla de 400 mg en 4 ml (100 mg/ml)	Niños ≥2 años: Usar la solución diluida: añadir 4 ml (400 mg) de VPA a 6 ml de NaCl al 0,9% para obtener 10 ml de solución que contiene 40 mg de VPA por ml. Administrar 20 mg/kg (máx. 1,5 g) en 5 minutos por perfusión IV con una bomba de jeringa o por inyección IV lenta. Si la crisis no se resuelve tras acabar la primera dosis, repetir la misma dosis: 20 mg/kg (máx. 1,5 g) como más arriba.  No superar la dosis total de 40 mg/kg o 3 g.  No superar una velocidad de perfusión 6 mg/kg/minuto.	6 a 8 horas después de la dosis de carga: Niños ≥2 años: 5 a 7,5 mg/kg (máx. 600 mg) 2 veces al día VO
	Adultos (i) Citation i. Reducir la dosis en pacientes con insuficiencia renal. : Dosis única de 40 mg/kg (máx. 3 g) en 10 minutos. Usar la solución diluida como más arriba (40 mg/ml) si se administra por perfusión IV con una bomba de jeringa. Usar la solución sin diluir si se administra por perfusión IV en una bolsa de 100 ml de NaCl al 0,9%. No superar una velocidad de perfusión de 6 mg/kg/minuto.	12 horas después de la dosis de carga: Adultos: 1 g 2 veces al día VO