Convulsiones


– Movimientos involuntarios de origen cerebral (rigidez muscular seguida de sacudidas musculares) acompañados de pérdida de conocimiento y con frecuencia de pérdidas de orina (crisis tónico-clónicas generalizadas).

– En las mujeres embarazadas, las convulsiones en un contexto de eclampsia exigen una atención médica y obstétrica especial. Referirse a la guía Essential obstetric and newborn care, MSF. 

Tratamiento inicial

El paciente convulsiona

– Proteger al paciente de traumatismos, mantener desobstruidas las vías aéreas, poner al paciente decúbito lateral, aflojarle la ropa.

– La mayor parte de las crisis ceden espontánea y rápidamente. La administración de un anticonvulsivante no es sistemática. Si una crisis generalizada dura más de 5 minutos, hay que detener la crisis con:
diazepam
Niños: 0,5 mg/kg preferentemente1 por vía intrarrectal, sin sobrepasar la dosis de 10 mg
Es posible utilizar la vía IV (0,3 mg/kg en 2 a 3 minutos) a condición de que se tenga al alcance un sistema de ventilación (Ambú y máscara).
Adultos: 10 mg por vía intrarrectal (o IV lento)

En todos los casos:
• Repetir una vez más si las convulsiones persisten más allá de 10 minutos.
• En niños y ancianos, vigilar la frecuencia respiratoria y la presión arterial.
• En caso de que la segunda dosis tampoco funcione, tratar la convulsión como si fuese un status epiléptico.

El paciente ya no convulsiona

– Buscar la causa de las convulsiones y evaluar el riesgo de recurrencias.

– Mantener al alcance de la mano diazepam y glucosa por si el paciente volviera a tener convulsiones.

Status epiléptico

Serie de crisis convulsivas sin recobrar por completo el conocimiento entre los ataques o crisis interrumpidas de más de 30 minutos.

– Proteger al paciente de traumatismos, aflojarle la ropa, mantener desobstruidas las vías aéreas, administrar oxígeno.

– Poner una vía venosa o intraósea.

– Administrar 5 ml/kg de glucosa 10% en IV (2 a 3 minutos) en niños y 1 ml/kg de glucosa 50% en IV lenta (3 a 5 minutos) en adultos.

– Si se ha administrado 2 dosis de diazepam sin éxito, utilizar la fenitoína (o el fenobarbital si la fenitoína no está disponible o en caso de convulsiones persistentes a pesar de la fenitoína).
 Existe el alto riego de hipertensión, bradicardia y depresión respiratoria, en particular en niños y ancianos. Nunca administrar estos medicamentos en inyección IV directa rápida. Vigilar estrechamente el pulso, tensión arterial y la frecuencia respiratoria durante y después de la administración. Reducir la velocidad de la perfusión en caso de bajada de tensión arterial o bradicardia. Tener al alcance de la mano lo necesario para ventilar (Ambú y máscara o tubo de intubación etc.) y fluidos para restablecer la presión arterial.

fenitoína
perfusión IV lenta

Ampolla de 250 mg
(50 mg/ml, 5 ml)

– Niños ≥ 1 mes y adultos: una dosis de 15 a 20 mg/kg administrada en 20 minutos como mínimo y 60 minutos máximo.

– La concentración de la solución diluida debe estar entre 5 y 10 mg/ml. El ritmo no debe sobrepasar 1 mg/kg/minuto o 50 mg/minuto (25 mg/minuto en ancianos o pacientes con trastornos cardiacos).

Por ejemplo:
Niño de 8 kg: 160 mg (20 mg x 8 kg), es decir 3,2 ml de fenitoína en 17 ml de cloruro de sodio 0,9% en 30 minutos
Adulto de 50 kg: 1 g (20 mg x 50 kg), es decir 20 ml de fenitoína en una bolsa de 100 ml de cloruro de sodio 0,9% en 30 minutos

No diluir la fenitoína en glucosa. Ni administrarla por una vía por la que se esté administrando una solución de glucosa. Utilizar un catéter de gran calibre. Controlar el retorno de sangre y el lugar de inyección (riesgo de necrosis en caso de extravasación). Después de cada perfusión, administrar cloruro de sodio 0,9% para limitar la irritación venosa local por la alcalinidad de la fenitoína.

fenobarbital
perfusión IV lenta

Ampolla de 200 mg
(200 mg/ml, 1 ml)

 

− Niños de 1 mes a < 12 años: una dosis de 15 a 20 mg/kg (máx. 1 g) administrada en 20 minutos como mínimo
Una segunda dosis de 10 mg/kg puede ser administrada 15 a 30 minutos después de la primera dosis.

− Niños ≥ 12 años y adultos: una dosis de 10 mg/kg (máx. 1 g) administrada en 20 minutos como mínimo
Una segunda dosis de 5 a 10 mg/kg puede ser administrada 15 a 30 minutos después de la primera dosis.

− No administrar más de 1 mg/kg/minuto.

Por ejemplo:
Niño de 8 kg: 120 mg (15 mg x 8 kg), es decir 0,6 ml de fenobarbital en 20 ml de cloruro de sodio 0,9% en 20 minutos
Adulto de 50 kg: 500 mg (10 mg x 50 kg), es decir 2,5 ml de fenobarbital en una bolsa de 100 ml de cloruro de sodio 0,9% en 20 minutos

Para dosis inferiores a 1 ml, utilizar una jeringa de 1 ml graduada en 100e de ml para cargar el fenobarbital.

Tratamiento ulterior

Convulsiones febriles

– Identificar la causa de la fiebre. Dar paracetamol (ver Fiebre).
– En niños menores de 3 años, las convulsiones febriles simples pocas veces exponen al niño a un peligro de complicaciones posteriores y no requieren tratamiento tras la crisis. Si hay episodios febriles posteriores, administrar paracetamol VO.

Causas infecciosas

Paludismo severo (Capítulo 6), meningitis (Capítulo 7), meningo-encefalitis, toxoplasmosis cerebral (Infección por VIH y SIDA, Capítulo 8), cisticercosis (Cestodosis, Capítulo 6), etc.

Causas metabólicas

– Hipoglucemia: administrar glucosa en IV directo lento en todo paciente que no recobre el conocimiento, en caso de paludismo severo o en recién nacidos y niños desnutridos . Si e s posible, confirmar la hipoglucemia (tira reactiva).

Causas iatrogénicas

– En un enfermo en tratamiento por epilepsia, la retirada de la medicación debe programarse en un periodo de 4 a 6 meses, reduciendo progresivamente las dosis. Una retirada brusca puede provocar crisis convulsivas graves y repetidas.

Epilepsia

– Una primera crisis breve no precisa de tratamiento antiepiléptico. Sólo las afecciones crónicas caracterizadas por la repetición de crisis justifican la toma regular de un tratamiento antiepiléptico, habitualmente durante varios años.

– Una vez el diagnóstico ha sido establecido, se puede preconizar la abstención terapéutica en base a los riesgos ligados al tratamiento, pero dichos riesgos deben ser contrapesarse con aquellos ligados a la abstención terapéutica: riesgo de agravamiento de la epilepsia, de lesiones cerebrales y otras lesiones traumáticas relacionadas con las crisis.

– La monoterapia es siempre preferible de entrada. La dosis eficaz debe ser administrada progresivamente y evaluada después de entre 15 a 20 días, teniendo en cuenta la mejoría de los síntomas y la tolerancia del paciente.

– La interrupción brusca de un tratamiento antiepiléptico puede provocar un estado de mal convulsivo. La disminución progresiva de las dosis debe ser proporcional al tiempo que ha durado el tratamiento (ver Causas iatrogénicas). De la misma forma, un cambio de tratamiento debe hacerse progresivamente con un solapamiento de algunas semanas.

– Los tratamientos de primera línea de la epilepsia generalizada convulsiva son la carbamazepina y el fenobarbital en el niño menor de 2 años y el valproato sódico o la carbamazepina en niños mayores de 2 años y adultos.
A título indicativo:

valproato de sodio VO
Niños de más de 20 kg: dosis inicial de 200 mg 2 veces al día sea cual sea el peso; aumentar gradualmente si necesario hasta llegar a la posología óptima (normalmente 10 a 15 mg/kg 2 veces al día).
Adultos: dosis inicial de 300 mg 2 veces al día; aumentar gradualmente de 200 mg cada 3 días hasta llegar a la posología óptima (normalmente 500 mg a 1 g 2 veces al día).

carbamazepina VO
Niños de 1 mes y más: dosis inicial de 5 mg/kg una vez al día o 2,5 mg/kg 2 veces al día; aumentar la dosis de 2.5 a 5 mg/kg cada semana, hasta 5 mg/kg 2 a 3 veces al día (máx. 20 mg/kg al día) 
Adultos:dosis inicial de 100 a 200 mg una o 2 veces al día; aumentar la dosis de 100 a 200 mg cada semana, hasta 400 mg 2 a 3 veces al día (max. 1600 mg al día) 

fenobarbital VO
Niños: dosis inicial de 3 a 4 mg/kg una vez al día al acostarse; aumentar gradualmente hasta 8 mg/kg al día si necesario
Adultos: dosis inicial de 2 mg/kg una vez al día al acostarse (máx.100 mg); aumentar gradualmente hasta 6 mg/kg al día si necesario



Footnotes
Ref Notes
1

Para la administración intrarrectal, utilizar una jeringuilla sin aguja, o una sonda gástrica del nº 8 cortada acoplada a la jeringuilla (dejar una longitud de 2 a 3 cm).