Z, H, R, P, Eto ou Pto, PAS, Bdq, Amx/Clv
Tous les antituberculeux sont potentiellement hépatotoxiques mais certains le sont plus que d'autres.
Les tests de la fonction hépatique (TFH) utilisés pour le diagnostic et le monitoring de l'hépatotoxicité sont les taux sériques d'alanine aminotransférase (ALAT), d'aspartate aminotransférase (ASAT) et de bilirubine.
Une augmentation légère et transitoire des ALAT et ASAT peut être observée pendant le traitement et reste en général asymptomatique. Une hépatotoxicité importante est en général symptomatique.
Le tableau clinique ressemble à celui de l'hépatite virale. Les premiers symptômes sont : malaise, fatigue, perte d'appétit, douleurs musculaires et articulaires. Des nausées, vomissements et douleurs abdominales sont fréquents en cas de toxicité sévère. Un ictère cutané et scléral, des urines sombres (couleur thé) et des selles décolorées sont des signes d'aggravation clinique.
Les diagnostics différentiels sont : infections (p. ex. hépatite virale, cytomégalovirus, leptospirose, fièvre jaune, rubéole), alcoolodépendance, hépatotoxicité due à d'autres médicaments (p. ex. antiépileptiques, paracétamol, sulfamides, érythromycine).
Une hépatite clinique peut être mortelle et des mesures doivent être prises immédiatement.
1) Conduite à tenir générale
- Patient présentant des symptômes d'hépatite :
Arrêter tous les antituberculeux et réaliser des TFH :
a) ASAT ou ALAT ou bilirubine ≥ 3 fois la limite supérieure de la normale (LSN) : attendre la résolution des symptômes ; réaliser des TFH chaque semaine. Reprendre le traitement lorsque les TFH sont < 3 fois la LSN.
b) ASAT, ALAT et bilirubine < 3 fois la LSN et symptômes légers (pas d’ictère) : reprendre le traitement ; surveiller étroitement le patient, réaliser des TFH chaque semaine. Poursuivre le traitement tant que les TFH restent < 3 la LSN et qu'aucun signe d'aggravation de l'hépatite n'est observé.
- Patient sans symptômes d'hépatite mais avec des TFH élevés :
a) ASAT ou ALT ≥ 5 fois la LSN ou bilirubine ≥ 3 la LSN : arrêter tous les antituberculeux et réaliser des TFH chaque semaine. Reprendre le traitement lorsque les TFH sont < 3 fois la LSN.
b) ASAT et ALAT < 5 fois la LSN et bilirubine < 3 la LSN : poursuivre le traitement et réaliser des TFH chaque semaine.
Si les TFH continuent d'augmenter après l'arrêt des antituberculeux, suspecter une hépatite médicamenteuse en cours de progression ou une autre cause d’hépatite.
2) Patient sous traitement TB-DS
Dans la plupart des cas, le même traitement peut être repris sans incident. L'objectif est de reprendre le traitement soit avec le schéma initial, soit avec un autre, le plus rapidement possible.
Si les symptômes réapparaissent ou les TFH réaugmentent, essayer de réintroduire les médicaments un par un. Commencer par E et R puis réintroduire H trois à 7 jours plus tard. Si E, R et H ont été réintroduits sans réapparition des anomalies des TFH, ne pas réintroduire Z car il s'agit très probablement du médicament responsable.
Le schéma alternatif dépend du médicament à l’origine de l’hépatotoxicité :
- Z est impliqué : 2(HR)E/7(HR)
- H est impliqué : 6RZE-Lfx
- R est impliqué : traiter comme une TB-MDR/RR
3) Patient sous traitement TB-DR
Lors de la reprise du traitement, commencer par les médicaments les moins hépatotoxiques (E, Lfx ou Mfx, Cs ou Trd, Dlm, Am ou S, Ipm/Cln ou Mpm), puis les médicaments modérément hépatotoxiques (Bdq, Cfz, Amx/Clav) puis les plus hépatotoxiques (Z, H, R, Eto ou Pto, PAS). Ajouter chaque médicament un par un tous les 5 à 7 jours et contrôler les TFH.
Il est en général possible d’identifier le médicament responsable de cette manière. Il peut être arrêté s'il n'est pas essentiel au traitement antituberculeux et remplacé par un autre, moins hépatotoxique.
Remarque : une hépatotoxicité peut survenir chez les patients recevant un schéma thérapeutique contenant du prétomanide. La contribution du prétomanide à l'hépatotoxicité de ces schémas n'est pas déterminée.