Annexe 42. Informations à collecter pour le rapport de rupture de la chaîne de froid

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Sommaire

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    Nom et fonction du rapporteur :_________________________________________________

    District/région/pays : __________________________________________________________

    Date et lieu de l’incident (pharmacie centrale, transport, centre de vaccination etc.) : ____________________________________________________________________________

    Type d’équipement et modèle (réfrigérateur, porte vaccin, RCW25 etc.) :______________

    Outil de surveillance aCitation a.Si surveillance avec un Log Tag® : joindre les données  disponible (thermomètre, Log Tag®, Freeze-tag®) et données enregistrées

    ____________________________________________________________________________

    Résumé de l’incident (circonstances, origine du problème, température relevée, heures, etc.) et rechercher des causes probables :

     

     

     

     

     

    Actions mises en œuvre pour régler le problème :

     

     

     

     

    Listes des produits et informations :

     

    Code de
    l’article    		    
    Dénomination    
    Nom du fabricant    
    N° de lot    
    Date péremption    
    Quantité    
    Prix/unité    
    Valeur totale    
    Etat PCV (a)Citation a.C: carré plus clair que le cercle, F carré plus foncé que le cercle, = carré de même couleur que le cercle PCV.     
    Le produit a-t-il déjà subi une rupture de la chaine de froid avant cet incident ?    

     

    Notes
    • (a)

      Si surveillance avec un Log Tag® : joindre les données

    • a

      C: carré plus clair que le cercle, F carré plus foncé que le cercle, = carré de même couleur que le cercle PCV.

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