HÉPARINE injectable

Prescription sous contrôle médical

Action thérapeutique

– Anticoagulant
Par voie intraveineuse : action immédiate et brève (2 à 4 heures)
Par voie sous-cutanée : agit en 1 heure environ pendant 8 à 12 heures

Indications

– Thromboses veineuses et artérielles : embolie pulmonaire, infarctus du myocarde, phlébite
– Prévention des accidents thrombo-emboliques veineux et artériels, notamment en pré- et postopératoire et chez les patients immobilisés

La prescription d’héparine impose un contrôle systématique des paramètres biologiques de la coagulation.

Présentation et voie d'administration

– Ampoules à 1 000 UI (1 000 UI/ml, 1 ml) et à 5 000 UI (5 000 UI/ml, 1 ml) pour injection IV ou perfusion, à diluer dans une solution isotonique de glucose ou chlorure de sodium
– Ampoule à 25 000 UI (25 000 UI/ml, 1 ml) pour injection SC
La solution d’héparine existe aussi en ampoules ou flacons à d’autres dosages (500 UI, 12 500 UI, 20 000 UI) et sous des volumes différents (0,5 ml, 2 ml, 5 ml). Bien vérifier la concentration avant utilisation.

Posologie

Traitement curatif
• Par voie intraveineuse
Enfant et adulte : dose initiale 50 à 100 UI/kg, puis 400 à 600 UI/kg par jour soit en perfusion continue sur 24 heures, soit répartis en injection IV à intervalle de 2 à 4 heures. Ajuster les doses en fonction des tests de coagulation.
• Par voie sous-cutanée
Enfant et adulte : 1 injection SC toutes les 12 heures. Débuter avec une dose test de 250 UI/kg, puis ajuster la dose en fonction des tests de coagulation.

Traitement préventif
Schéma usuel : 5 000 UI par voie SC, 2 heures avant une intervention chirurgicale, à répéter toutes les 8 à 12 heures
La posologie varie selon le niveau du risque thrombo-embolique et le poids du sujet : 75 UI/kg 2 fois par jour ou 50 UI/kg 3 fois par jour.

Durée

– En général, de 7 à 10 jours ou plus selon l’évolution clinique.
– En postopératoire, poursuivre le traitement jusqu’à la mobilisation du patient.
– Lors du relais par un anticoagulant oral, continuer à administrer l’héparine simultanément pendant 2 ou 3 jours.

Contre-indications, effets indésirables, précautions

– Ne pas administrer en cas de :
• manifestations hémorragiques ou risques d’hémorragie : hémophilie, ulcère gastro-duodénal évolutif, endocardite bactérienne aiguë, hypertension sévère, en période post-opératoire après chirurgie de l’œil ou des centres nerveux ;
• thrombopénie ou antécédents de thrombopénie provoqués par l’héparine.
– Ne pas administrer par voie IM. Pratiquer l’injection SC au niveau de la ceinture abdominale, entre l’ombilic et les crêtes iliaques.
– Ne pas pratiquer d’injection IM ou intra-artérielle, ou d’infiltration durant le traitement à l’héparine.
– Peut provoquer :
• thrombopénie grave, le plus souvent après le 5e jour du traitement, avec complications thrombotiques : l’arrêt du traitement s’impose ;
• réactions locales au point d’injection, plus rarement nécrose ;
• réactions allergiques, ostéoporose lors de traitements prolongés, alopécie ;
• hémorragie en cas de surdosage, de lésions pré-existantes, de traumatisme.
– Administrer avec prudence et réduire les doses chez les sujets âgés et en cas d’insuffisance hépatique ou rénale.
– En cas de surdosage : neutraliser l’héparine par injection IV lente de protamine. 1 mg de protamine neutralise 100 UI d’héparine.
Au-delà de 15 minutes après l’injection IV d’héparine, des doses de protamine plus faibles sont nécessaires.
– Surveillance biologique : pratiquer les tests de coagulation pour ajuster la posologie. Le temps de céphaline kaolin entre deux injections doit être compris entre 1,5 et 2 fois le temps du témoin (temps de Howell entre 2 et 3 fois le temps du témoin).
Numération des plaquettes avant le traitement, puis 2 fois par semaine.
– Éviter d’associer l’héparine avec aspirine, anti-inflammatoires non stéroïdiens : augmentation du risque hémorragique.
– En cas d’association avec corticoïdes, dextran, et lors du relais par les anticoagulants oraux, renforcer la surveillance clinique et biologique.
Grossesse : CONTRE-INDIQUE en fin de grossesse en raison des risques hémorragiques lors de l’accouchement
Allaitement : pas de contre-indication

Remarques

– L’héparine est aussi disponible sous forme de sel de sodium et de sel de calcium. L’héparine sodique (sel de sodium) est généralement utilisée pour la voie IV. Pour la voie SC, les sels de sodium et de calcium sont utilisés. Il est admis qu’il y a peu de différence entre l’action des uns et des autres.
– Ne pas mélanger avec d’autres médicaments dans la même seringue.
Conservationtempérature inférieure à 25 °C -